ÎCCJ, decizie (scj.ro #131594)

Acțiune în anularea unei hotărâri arbitrale pronunțată de Comisia Centrală de Arbitraj din cadrul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. Natura litigiului

H.G. nr. 262/2010

Ordinul nr. 265/408/2010

Codul de procedură civilă 1865, art. 1

În conformitate cu prevederile  art. 6 alin. 1 din H.G.  nr. 262/2010 „Raporturile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale, inclusiv furnizorii prin care se derulează programele naționale de sănătate și casele de asigurări de sănătate, respectiv  Casa Națională de Asigurări de Sănătate, sunt raporturi juridice civile”.

Prin urmare, acțiunea având ca obiect anularea unei hotărâri arbitrale pronunțată de Comisia Centrală de Arbitraj din cadrul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate prin care a fost respinsă cererea unei instituții spitalicești de obligare a unei structuri județene a casei Naționale de Sănătate de a-i deconta serviciile medicale realizate în condițiile Contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, are o natură civilă, urmând a fi judecată de instanțele de drept comun.

Decizia nr. 530 din 10 februarie 2015

Prin acțiunea înregistrată pe rolul Curții de Apel București Secția a VIII a Contencios Administrativ și Fiscal la data de 05.06.2012 reclamantul Spitalul Municipal de Urgenta A,  a solicitat ca prin hotărârea ce se va pronunța să se dispună anularea hotărârii arbitrale nr. 11 pronunțată în data de 28.04.2011 de Comisia Centrala de Arbitraj din cadrul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate în urma soluționării cererii de arbitrare formulată de Spitalul Municipal de Urgenta M împotriva paratei, Casa Județeană de Asigurări de Sănătate B.

În motivarea cererii reclamantul a arătat că, prin cererea de arbitrare formulata, a solicitat obligarea paratei la recunoașterea si decontarea serviciilor medicale realizate de reclamant în luna decembrie 2010 în sumă de 1.843.211,38 lei, in baza Contractului de Furnizare de servicii medicale spitalicești nr. 166, care stipulează drepturi si obligații pentru ambele părți semnatare.

S-a arătat că prin hotărârea pronunțata, Comisia Centrala de Arbitraj a respins cererea de arbitrare formulata de Spitalul Municipal de Urgenta A,  argumentând că pârâta a decontat reclamantei servicii medicale spitalicești in limita contractului, in care erau stipulate condițiile decontării serviciilor.

S-a precizat ca si la contractele anterioare aferente anilor 2008, 2009 si la contractul de furnizare de servicii spitalicești aferent anului 2010 încheiat cu CAS B, sumele contractate au fost suplimentate, iar aceste modificări au făcut obiectul unor acte adiționale, aceasta modalitate fiind prevăzuta si in lege.

A considerat ca hotărârea pronunțata este ilegala întrucât încalcă dispozițiile art. 6 din H.G. nr. 262/2010 și că nu s-a tinut cont de dispozițiile art. 17 din anexa 17 a OMS nr. 265/408/2010.

A mai susținut reclamanta că a respectat prevederile legale, solicitând plata acestor servicii medicale efectuate în luna decembrie în baza facturii emise si a documentelor justificative, iar valoarea acestora nu a depășit 5% din media lunara a primelor 11 luni a anului precedent, astfel că și CAS B este obligata să pună în aplicare prevederile H.G. nr. 262/2010 și a Ordinului 265/408/2010.

S-a solicitat admiterea cererii și anularea hotărârii pronunțata de Comisia de Arbitraj, iar pe fond, admiterea acțiunii, in sensul obligării CAS B la plata sumei de 1.843.211,38 Ron, reprezentând servicii medicale realizate de Spitalul Municipal de Urgenta A in luna decembrie 2010 si validate de Scoală Naționala de Sănătate Publica, Management si Perfecționare in Domeniul Sanitar.

În drept acțiunea a fost întemeiată pe dispozițiile art. 364, 365, 366, 342 din Codul de procedura civila, art. 6 alin. 3) si 4) din HG nr. 262/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010 si art. 17 anexa 17 din Ordinul 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări socialei de sănătate pentru anul 2010.

Pârâta, Casa de Asigurări de Sănătate B a formulat întâmpinare, prin care a solicitat respingerea cererii reclamantei ca fiind  inadmisibilă, arătând în esență că motivele pentru care se poate formula o contestație in anulare sunt prevăzute expres si limitativ în, art. 40 din Decizia președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 98/2004 pentru aprobarea Regulamentului privind activitatea arbitrilor din Comisia centrala de arbitraj pentru soluționarea litigiilor dintre furnizorii de servicii medicale si casele de asigurări de sănătate și art. 364 din Codul de procedura civila.

Hotărârea instanței de fond

Prin Sentința nr. 5445 din 2 octombrie 2012 a Curții de Apel București Secția a VIII a Contencios Administrativ și Fiscal s-a admis contestația formulată de reclamantul Spitalul Municipal de Urgență A în contradictoriu cu pârâta Casa Județeană de Asigurări de Sănătate B; s-a anulat hotărârea arbitrară nr.11/28.04.2011 a Comisiei Centrale de Arbitraj din cadrul CNAS; s-a admis în parte acțiunea. A fost obligată pârâta să procedeze la contractarea și decontarea serviciilor medicale realizate în luna decembrie 2010 de către reclamantă, care se încadrează în prevederile art.6 alin.3 și 4 din Contractul cadru. S-a respins capătul 1 și 3 de cerere ca rămase fără obiect.

A reținut prima instanță sub aspectul situației de fapt, că intre părți s-a încheiat Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești nr. 166, la data de 30.04.2010 care stipulează drepturi și obligații pentru ambele părți semnatare, în baza prevederilor căruia s-au desfășurat relații contractuale până la data de 31.12.2010,

Totodată s-a reținut că valoarea contractului pentru asistență spitaliceasca din trimestrul IV 2010 nu a fost asigurata decât in proporție de 58,11% din necesarul fondurilor pentru asigurarea serviciilor medicale, raportându-se la media lunilor anterioare și că în lunile octombrie, noiembrie 2010 s-a remarcat o creștere a adresabilității, argumentat de prestarea serviciilor medicale către asigurații, care provin din alte județe, cat și din zone care nu sunt deservite în mod curent de Spitalul Municipal de Urgenta A, luându-se decizia de creștere a numărului de internări, după epuizarea posibilității de înscriere pe listele de așteptare, ținând cont că majoritatea cazurilor prezentate au fost urgente.

S-a constatat că această situație de fapt nu a fost contestată de CNAS, cu ocazia întâlnirii de mediere din data de 01.03.2011, însă că urmare a întâlnirii de mediere s-a stabilit continuarea procedurii de arbitraj, pentru neplata serviciilor medicale pentru decembrie 2010, iar referitor la trimestrul I 2011, părțile au precizat că, deși există divergențe referitoare la decontarea serviciilor medicale furnizate în luna decembrie 2010 și implicit la stabilirea valorii actului adițional de angajare a sumelor pentru trimestrul I 2011, la data de 28.02.2011, s-a încheiat actul adițional pentru angajarea sumelor pentru trimestrul I 2011.

S-a arătat in sentința atacată că reclamanta a susținut că serviciile medicale realizate în luna decembrie se încadrează in prevederile art. 6 alin. 3 si 4 din HG NR 262/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, astfel încât suma necontractata de 1.843.211,38 lei pentru serviciile medicale efectuate în luna decembrie a anului precedent, pentru care documentele justificative nu au fost înregistrate pe cheltuiala anului precedent, sunt considerate angajamente legale ale anului în curs și se înregistrează atât la plăți, cât și la cheltuieli în anul curent din creditele bugetare aprobate.

Totodată, s-a luat act că pârâta a susținut că condiția stabilita de legiuitor pentru contractarea si decontarea de servicii medicale efectuate în luna decembrie a anului precedent, pentru a putea fi considerate angajamente legale ale anului în curs si pentru a fi înregistrate atât la plăți, cât și la cheltuieli în anul curent, este aceea ca acestea nu pot depăși creditele de angajament și creditele bugetare aprobate, ori fata de fila de buget transmisa de CNAS către CAS B, aceasta condiție nu este îndeplinită, fiind invocate prevederile art. 6 din HG nr.262/2010, pentru aprobarea Contractului Cadru

Or, în contextul în care, contractul încheiat între părți este un contract administrativ, de furnizare de servicii medicale spitalicești și nu un contract comercial, iar depășirea valorilor stabilite nu poate fi controlată și acordarea de servicii medicală sistată la o dată stabilită de una din părțile contractuale, s-a apreciat că devin aplicabile dispozițiile  art. 6 alin.3 și 4 din HG nr.262/2010, care reprezintă temeiul legal pentru finanțarea depășirilor valorilor stabilite, pentru serviciile medicale prestate, care au condus la depășirea sumelor contractate.

In condițiile in care reclamantul nu putea refuza prestarea  de servicii medicale pacienților care s-au adresat Spitalului Municipal de Urgență A, în acea perioadă în număr mare cu consecința depășirii plafonului alocat, acestuia trebuiau să se aplice  dispozițiile invocate, lucru care de altfel s-a realizat, însă nu ca o recunoaștere a pretențiilor spitalului.

Deși pârâta a invocat prevederea inserata de legiuitor la art. 13 al contractului, care ar justifica refuzul exprimat, s-a constatat că  serviciile medicale nu au fost prestate peste prevederile contractuale, nefăcându-se dovada că serviciile medicale prestate de spital au fost nelegal acordate, fiind doar depășit plafonul alocat pentru trimestrul IV a anului 2010, în luna decembrie.

Totodată, a arătat judecătorul fondului că reclamantul nu avea cum să anticipeze afluxul de pacienți din perioada decembrie 2010.

S-a arătat in sentința recurată că încheierea actului adițional este o obligație a Casei de asigurări de asigurări potrivit art.6 din HG nr.262/2010, pentru angajarea sumelor, lucru care de altfel s-a și întâmplat, și că pârâta nu are nici un motiv să nu recunoască prestarea serviciilor medicale de către reclamant, în luna decembrie 2010, care, din cauza numărului mare de pacienți au fost de natură să depășească plafonul alocat inițial.

A apreciat Curtea de apel că, în mod corect a susținut reclamantul că, prin contractarea în anul 2010 a unui număr de 16.924 cazuri externare DRG, 422 cronici, 7167 spitalizări de zi, s-a limitat dreptul pacienților de a avea acces la servicii medicale de calitate și totodată s-au adus grave prejudicii întregii activități medicale a spitalului.

S-a arătat că la data contractării nu s-au avut în vedere realitățile statistice, astfel încât depășirea numărului de pacienți a reprezentat un risc asumat, ce trebuia acoperit, în condițiile art. 6 alin.3 și 4 din HG nr.262/2010.

Față de aceste considerente, Curtea de apel a admis contestația, a anulat hotărârea arbitrară nr.11/28.04.2011 a Comisiei Centrale de Arbitraj din cadrul CNAS și pe fond a admis în parte acțiunea in sensul obligării pârâtei să procedeze la contractarea și decontarea serviciilor medicale realizate în luna decembrie 2010 de către reclamantă, care se încadrează în prevederile art.6 alin.3 și 4 din Contractul cadru.

De asemenea, au fost respins capetele  1 și 3 de cerere, prin care reclamanta a solicitat obligarea pârâtei la încheierea actului adițional pe trimestrul I 2011 și la deblocarea situației, așa cum s-a arătat în considerentele hotărârii, ca rămase fără obiect.

Împotriva acestei sentințe a formulat recurs pârâta Casa Județeană de Asigurări de Sănătate B, criticând-o pentru nelegalitate și netemeinicie în esență pentru următoarele motive

:

-Instanța a interpretat in mod greșit atât apărările si dovezile invocate de instituția recurentă cat si textele de lege aplicabile in situația de fapt care face obiectul acestui dosar .  În mod greșit instanța de fond nu a ținut cont de faptul că, condiția stabilita de legiuitor pentru contractarea si decontarea de servicii medicale efectuate în luna decembrie 2010, pentru a putea fi considerate angajamente legale ale anului în curs si pentru a fi înregistrate atât la plăți, cât și la cheltuieli în anul curent, este aceea ca acestea nu pot depăși creditele de angajament și creditele bugetare aprobate, ori fata de fila de buget transmisa de CNAS instituției recurente, aceasta condiție nu este îndeplinită .

Instanța de fond a ignorat prevederea inserată de legiuitor la art.13 al contractului de servicii medicale încheiat intre Spitalul de Urgenta A și Casa de Asigurări de Sănătate B care justifica de asemenea refuzul exprimat de instituția recurentă precum și solicitarea de respingere a cererii ca fiind o solicitare nelegală și netemeinică.

-În ce privește susținerea instanței de fond cu privire la contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești, se constată faptul că în conformitate cu prevederile H.G. nr.262/2010, art.6 alin. l „Raporturile dintre furnizorii de servicii medicale medicamente, dispozitive medicale, inclusiv furnizorii prin care se derulează programele naționale de sănătate și casele de asigurări de sănătate, respectiv Casa Națională de Asigurări de Sănătate, sunt raporturi juridice civile”

Considerentele și soluția instanței de recurs:

Analizând cererea de recurs, motivele invocate, normele legale incidente în cauză precum și în conformitate   cu prevederile art. 304

1

Cod procedură civilă, Înalta Curte de Casație și Justiție constată că în cauză sunt incidente prevederile art. 304 pct. 3CPC  privind  soluționarea  cauzei de către o instanță necompetentă material și urmează a  se pronunța cu prioritate asupra acestui motiv invocat din oficiu.

Se constată astfel că, reclamantul Spitalul Municipal de Urgență A  a solicitat prin cererea de chemare în judecată anularea hotărârii arbitrale  nr. 11 pronunțată în data  de 28 aprilie 2011 de Comisia Centrală de Arbitraj din cadrul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, cererea fiind întemeiată în drept pe dispozițiile art. 6 alin. 3 și 4 din H.G. nr. 262/2010 pentru aprobarea Contractului Cadru privind  condițiile acordării asistenței medicale pentru anul 2010 și art. 17 din anexa 17 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010.

Aceste prevederi legale stau la baza contractului de furnizare de servicii medicale spitalicești încheiat între CAS  B  și Unitatea  sanitară cu paturi Spitalul Municipal de Urgență A nr. 166/30 aprilie 2010.

În conformitate cu prevederile  art. 6 alin. 1 din H.G.  nr. 262/2010 „Raporturile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale, inclusiv furnizorii prin care se derulează programele naționale de sănătate și casele de asigurări de sănătate, respectiv  Casa Națională de Asigurări de Sănătate,

sunt raporturi juridice civile”.

Instanța de fond în mod greșit a soluționat acțiunea cu încălcarea competenței materiale a   Secției  civile a   judecătoriei competente.

Judecătorul fondului nu poate  trece peste norma legală imperativă privind  natura raporturilor dintre furnizorii de servicii medicale și Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, așa cum rezultă din art. 6 alin. 1 din H.G. nr. 262/2010 arătat mai sus, altfel s-ar depăși atribuțiile puterii judecătorești.

Procedând altfel, sentința pronunțată de instanța de fond a fost dată cu încălcarea normelor imperative privind competență materială, sentința fiind casată în consecință.