ÎCCJ, Secția de contencios administrativ și fiscal, Decizia nr. 4257/2019

Asupra recursului de față;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanțele cauzei

Prin cererea înregistrată pe rolul Curții de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal sub nr. x/2016, reclamanta A. S.A., în contradictoriu pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate, a solicitat, în principal, anularea în tot a Adresei CNAS nr. x/12.03.2015 și a Adresei CNAS nr. x/27.03.2015, ambele privind notificarea aferentă contribuției clawback din trimestrul IV 2014, și a Adresei CNAS nr. x/29.01.2015 aferente contribuției clawback din trimestrul IV 2014, iar în subsidiar, obligarea pârâtei să răspundă la contestația depusă de către reclamantă împotriva Notificării din data de 06.02.2015, cu cheltuieli de judecată.

Prin sentința civilă civile nr. 3363 din 2 noiembrie 2016, Curtea de Apel București, secția a VIII-a de contencios administrativ și fiscal a admis cererea de chemare în judecată formulată de reclamanta A. S.A., în contradictoriu cu pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

A anulat Adresa nr. x/12.03.2015, Adresa nr. x/27.03.2015 și Adresa nr. x/29.01.2015, toate emise de Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

Împotriva sentinței civile recurate a formulat recurs pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate, a solicitat admiterea recursului așa cum a fost formulat și casarea în parte a sentinței atacate. A invocat cazul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

Cu privire la reținerile instanței de fond referitor la valoarea consumului de medicamente care este afectată de erori privind includerea eronată în listă a unor medicamente, respectiv CIM: W52402001, W52402003, W54226002, recurenta a arătat următoarele:

Sistemul de raportare a consumului de medicamente compensate este instituit de legiuitor prin prevederile O..U.G. nr. 77/2011, cu modificările și completările ulterioare și prin legislația derivată. Valoarea vânzărilor de medicamente totale trimestriale de referință, respectiv a medicamentelor suportate din bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate și din bugetul Ministerului Sănătății, este valoarea finală la care medicamentele ajung la pacienți prin farmacii spitale și centre de dializă. Acest lucru rezultă din modul de centralizare a datelor prevăzut de art. 5 din O.U.G. nr. 77/2011, care prevede că farmaciile cu circuit deschis, unitățile sanitare cu paturi și centrele de dializă care utilizează medicamente raportează consumul de medicamente, casele de asigurări de sănătate raportând mai departe CNAS consumurile astfel centralizate.

Înscrisurile de la dosarul cauzei contrazic susținerile reclamantei cu privire corectitudinea consumului de medicamente, precum și cu privire la posibilitatea verificarii corectitudinii acestui consum, și care vizează: -toate documentele prin care casele de asigurări de sănătate au raportat lunar către CNAS consumul centralizat de medicamente suportate din FNUASS și din bugetul Ministerului Sănătății, pentru trim. IV 2014, pentru medicamentele reclamantei menționate în actele administrative contestate, în conformitate cu prevederile Ordinului președintelui CNAS nr. 927/2011 pentru aprobarea machetei de raportare de către casele de asigurări de sănătate la Casa Națională de Asigurări de Sănătate a consumului centralizat de medicamente; - toate documentele prin care unitățile sanitare cu paturi și centrele de dializă au raportat lunar către casele de asigurări de sănătate consumul de medicamente al reclamantei care se suportă din FNUASS și din bugetul Ministerului Sănătății, pentru trim. IV 2014, pentru medicamentele menționate în actele administrative contestate, în conformitate cu prevederile Ordinului comun al ministrului sănătății și al președintelui CNAS nr. 1518/2011 pentru aprobarea formularului de raportare a consumului de medicamente; - toate documentele prin care farmaciile cu circuit deschis au raportat lunar către casele de asigurări de sănătate consumul de medicamente care se suportă din FNUASS și din bugetul Ministerului Sănătății, pentru trim. IV 2014, pentru medicamentele reclamantei menționate în actele administrative contestate, cu respectarea dispozițiilor H.G. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 - 2015, cu modificările și completările ulterioare.

În completarea cadrului legal aplicabil speței deduse judecății, a susținut recurenta că în conformitate cu art. 1 din Ordinul președintelui CNAS nr. 927/2011 pentru aprobarea machetei de raportare de către casele de asigurări de sănătate la Casa Națională de Asigurări de Sănătate a consumului centralizat de medicamente, casele de asigurări de sănătate au obligația validării consumului de medicamente, raportat în condițiile Ordinului comun al ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.518/890/2011, pentru medicamentele incluse în programele naționale de sănătate, precum și pentru medicamentele cu, sau fără contribuție personală, folosite în tratamentul ambulatoriu pe bază de prescripție medicală prin farmaciile cu circuit deschis, în tratamentul spitalicesc, și pentru medicamentele utilizate în cadrul serviciilor medicale acordate prin centrele de dializă.

Astfel, în conformitate cu dispozițiile art. 2 din Ordinul președintelui CNAS nr. 927/2011,casele de asigurări de sănătate validează: -raportarea farmaciilor cu circuit deschis privind consumul de medicamente cu sau fără contribuție personală, folosite în tratamentul ambulatoriu pe bază de prescripție medicală, cuprinse în lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificările și completările ulterioare, pe baza machetei-raport prevăzute în anexa nr. 1 din actul normativ mai sus menționat; -raportul unităților sanitare cu paturi privind consumul de medicamente care se acordă bolnavilor cuprinși în cadrul programelor naționale de sănătate, pe baza machetei-raport prevăzute în anexa nr. 2 din actul normativ mai sus menționat; - raportul centrelor de dializă pentru consumul de medicamente utilizate în cadrul serviciilor medicale de dializă, pe baza machetei-raport prevăzute în anexa nr. 3 din actul normativ mai sus menționat.

De asemenea, a arătat recurenta că potrivit art. 3 din actul normativ menționat anterior, datele prevăzute la art. 2 vor fi raportate la Casa Națională de Asigurări de Sănătate lunar, atât în format electronic, cât și pe suport hârtie, până la data de 20 inclusiv a lunii următoare celei pentru care se datorează contribuția.

În consecință, casele de asigurări de sănătate raportează consumul centralizat către CNAS, în baza raportărilor făcute de farmaciile cu circuit deschis, unitățile sanitare cu paturi și centrele de dializă care utilizează medicamente, astfel că datele comunicate reclamantei și puse la dispoziția instanței de judecată sunt raportări efectuate de furnizorii de servicii existente în Sistemul unic Integrat al Asigurărilor Sociale de Sănătate(SIUI).

SIUI este un sistem folosit de CNAS ca un sistem informatic de raportare și decontare a serviciilor specifice și are ca principali utilizatori: - utilizatori de nivelul I: utilizatorii CNAS care interacționează cu sistemul în scopul realizării funcționalităților specifice la nivelul CNAS; - utilizatori de nivelul II, respectiv utilizatorii caselor de asigurări de sănătate care interacționează cu sistemul asigurărilor sociale de sănătate în scopul realizării funcționalității specifice la nivelul caselor de asigurări de sănătate; - utilizatori de nivelul IV, respectiv furnizorii de servicii medico-farmaceutice care interacționează cu sistemul pentru introducerea datelor primare și pentru obținerea documentelor specifice din domeniul asigurărilor sociale de sănătate.

În ceea ce privește codul CIM W54226002, a arătat recurenta faptul că poziția și valoarea aferentă codului CIM W54226002, comunicată prin anexa la adresa x/29.01.2015 a fost diminuată. Valoarea diminuată se poate considera că este suplimentară valorilor de consum comunicate pentru codurile CIM W54226003 și W54226001, raportate de furnizorii de servicii medicale, aceasta fiind aferentă consumului medicamentelor cu același DCI ALBUMINUM HUMANUM SOL PERF, deținător de autorizație de punere pe piață fiind B., medicament al căror consum a fost suportat din FNUASS si bugetul Ministerului Sănătății, conform art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările și completările ulterioare.

Valoarea de consum mai sus menționată provine din factura de achiziție nr. x/06.10.2014 care conține codul CIM W54226003, respectiv factura de achiziție nr. x/12.09.2014, ce conține codul CIM W54226001, ambele emise de S.C. A. S.A..

Totodată, a arătat recurenta că ambele coduri CIM au fost declarate de subiectul plătitor al contribuției trimestriale, pe propria sa răspundere, ca fiind medicamente pentru care reclamanta înțelege să plătească contribuția trimestrială, prin adresa înregistrată la CNAS cu nr. RG 12793/15.10.2014, în conformitate cu prevederile art. 4 din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările și completările ulterioare. Totodată, precizăm faptul că unele medicamentele incluse de CNAS în valorile comunicate reclamantei pot proveni din stocuri anterioare, astfel că acestea au fost declarate pe propria răspundere de către reclamantă ca fiind medicamente pentru care aceasta înțelege să plătească contribuția trimestrială. Astfel, plata contribuției trimestriale nu se poate rezuma doar la medicamentele declarate de către subiectul plătitor al contribuției trimestriale în declarația dată pe propria răspundere în trimestrul de referință, ci trebuie avute în vedere și declarațiile anterioare date pe propria răspundere de către subiectul plătitor al contribuției trimestriale.

Totodată, a susținut că răspunsul CNAS la contestația administrativă echivalează cu o îndreptare a valorilor consumului de medicamente ce a fost comunicata reclamantei.

Intimata-reclamantă a formulat întâmpinare prin care a solicitat în principal anularea recursului față de lipsa motivării, invocând excepția nulității recursului în raport cu disp. art. 489 C. proc. civ.. În subsidiar a solicitat respingerea recursului ca nefondat.

Pe cale de excepție, fata de dispozițiile art. 489 C. proc. civ., intimata a invocat excepția nulității recursului in raport de lipsa motivării acestuia, având in vedere ca, pe de o parte, recurenta nu a indicat motivele de nelegalitate pe care isi întemeiază recursul, astfel cum sunt prevăzute in cadrul art. 488 C. proc. civ., iar, pe de alta parte, niciuna dintre criticile formulate, nu numai ca nu se incadreaza in prevederile art. 488 C. proc. civ., dar nici nu pot fi incadrate de către instanța in baza dispozițiilor art. 489 alin. (3) C. proc. civ. in unul dintre motivele de recurs limitativ prevăzute de lege.

Analizând in ansamblu cererea de recurs formulata de CNAS, singurul motiv de recurs vizează pretinsa greșeala de judecata a Curții de. Apel București in ceea ce privește admiterea motivului invocat de reclamantă privind caracterul eronat al datelor comunicate in cuprinsul actelor administrative atacate.

Sub un prim aspect, in ceea ce privește corectitudinea datelor comunicate, recurenta-parata pretinde ca aceasta ar decurge din respectarea dispozițiilor legale privind transmiterea acestor informații. Or, instanța de recurs trebuie să constate ca reclamanta nu a criticat o pretinsa nerespectare a acestor norme legale, ci a arătat in concret existenta acestor erori la nivelul unităților raportare.

Astfel, ca urmare a încuviințării de către instanța a demersurilor suplimentare, reclamanta s-a adresat atât caselor județene de sănătate indicate chiar de către CNAS, cat si unităților spitalicești raportoare care au arătat fie ca nu a existat consum de medicamente, fie ca medicamentele au fost înregistrate eronat.

De asemenea, insasi CNAS a recunoscut prin răspunsul la plângerea prealabila existenta acestor erori, insa, in mod surprinzător, nu a înțeles sa revoce actul afectat de erori, ci s-a rezumat la afirmarea faptului ca a atenționat furnizorii de servicii mediciale asupra raportărilor viitoare.

Sub un al doilea aspect, in ceea ce privește pretinsa existenta a unui decalaj intre momentul achiziționării medicamentelor si momentul consumului efectiv, a arătat intimata că o astfel de alegație nu poate fi primita având in vedere natura si destinația medicamentelor comercializate de reclamantă constând in derivate de sânge si produse sangvine.

Mai mult, dat fiind ca medicamentele comercializate de reclamantă sunt incluse si folosite in programe naționale de sănătate cu un anumit specific, este mai mult decât discutabil ca astfel de medicamente ar fi achiziționate la un moment dat, pentru ca ulterior la un termen îndelungat sa fie consumate.

A mai arătat intimata că deși CNAS pretinde ca nu data comercializării este relevanta in calculul contribuției clawback, ci data eliberării efective către pacient, cu toate acestea, recurenta nu a depus niciun document din care sa rezulte ca aceasta din urma data ar fi fost cuprinsa in perioada de referința.

Sub un al treilea aspect, in ceea ce privește situația medicamentelor declarate de către subscrisa pe lista medicamentelor pentru care se datorează contribuția trimestriala, reclamanta a arătat că, asemenea tuturor deținătorilor C. de buna-credinta, pentru a evita situația interpretării prevederilor legale intr-un sens care sa o afecteze ulterior, a declarat in cadrul acelei liste toate medicamentele din portofoliu pentru care este deținător C., indiferent ca au fost sau nu comercializate in mod efectiv pe piața din România si indiferent ca aceste medicamente sunt sau nu incluse pe lista medicamentelor compensate.

Așadar, existenta declarației nu probează faptul ca medicamentele din lista au fost comercializate de către A. S.A. pe piața din România, si nici ca au fost consumate efectiv aferent trimestrului IV 2014; cu atât mai puțin, nu este probat in acest mod ca medicamentele in discuție au fost decontate de Ia bugetul public.

In ceea ce privește susținerea recurentei-parate cu privire la faptul ca "unele medicamente incluse de CNAS in valorile comunicate reclamantei" ar putea sa provină "din stocuri anterioare" nu este de natura sa probeze ca medicamentele relevante ar fi fost efectiv suportate din FNUASS si din bugetul Ministerului Sănătății, fiind evident ca este vorba de simple speculații ale recurentei.

Sub un al patrulea aspect, a solicitat intimata sa se constate faptul ca in ceea ce privește paragrafele 4 si 5 de la pag. 4 din cererea de recurs in cadrul cărora recurenta-parata invoca apărări in legătura cu pretinsa corectitudine a raportării medicamentului CIM W54226002, trecând peste faptul ca acest motiv reprezintă o preluare ad literam a primelor doua paragrafe de la pag. 3 din cuprinsul întâmpinării la cererea de chemare in judecata, CNAS nu combate in niciun fel soluția adoptata de Curtea de Apel București in privința acestui medicament.

Astfel, deși întreaga Adresa nr. x/27.03.2015 conține numeroase erori cauzate de raportări necorespunzatoare efectuate de către furnizorii de servicii medicale sau de medicamente, iar nu doar in privința raportărilor privind medicamentul CIM W54226002, ceea ce inseamna ca intregul act este afectat de nulitate, recurenta-parata solicita instanței menținerea Adresei nr. x/27.03.2015 invocând un raționament conform căruia raportările medicamentului CIM W54226002 vizează raportări aferente medicamentelor CIM W54226001 si CIM W54226002, motiv care in mod evident nu poate fi acceptat prin simplul fapt ca recurenta isi invoca propria culpa.

În concluzie arată intimata că in ceea ce privește rezultatul verificărilor efectuate cu privire la medicamentul CIM W54226002, CNAS pretinde ca in fapt valorile comunicate ar fi corecte intrucat deși se raportează la alte medicamente, respectiv CIM W54226001 si CIM W54226002, aceste produse ar aparține tot reclamantei.

Recurenta a formulat răspuns la întâmpinare prin care a solicitat în esență, respingerea apărărilor formulate intimată și admiterea recursului așa cum a fost formulat.

II. Soluția instanței de recurs

Cu privire la excepția nulității recursului formulată de intimata-pârâtă A. S.A. prin întâmpinare, Înalta Curte constată că nu este întemeiată.

Criticile invocate de recurentă, se circumscriu motivelor de casare prevăzute de dispozițiile art. 488 C. proc. civ.

Astfel, nu se poate reține o lipsă a motivării recursului, instanța de control judiciar putând analiza criticile invocate în cererea de recurs care vizează casarea sentinței recurate.

Analizând actele și lucrările dosarului raportat la criticile formulate în recurs și la hotărârea atacată, Înalta Curte constată că recursul este fondat și îl va admite pentru următoarele considerente:

Cu privire la fondul cauzei, Înalta Curte reține următoarele:

Obiectul cauzei constă, în principal, în anularea în tot a Adresei CNAS nr. x/12.03.2015 și a Adresei CNAS nr. x/27.03.2015, ambele privind notificarea aferentă contribuției clawback din trimestrul IV 2014, și a Adresei CNAS nr. x/29.01.2015 aferente contribuției clawback din trimestrul IV 2014, iar în subsidiar, obligarea pârâtei să răspundă la contestația depusă de către reclamantă împotriva Notificării din data de 06.02.2015, cu cheltuieli de judecată.

Prin sentința atacată, instanța de fond a apreciat ca întemeiat doar motivul de nelegalitate referitor la caracterul eronat al datelor comunicate de către pârâtă cu privire la medicamentele B. comercializate în perioada de referință, în temeiul art. 18 din Legea nr. 554/2004 instanța a admis cererea de chemare în judecată și a anulat Adresa nr. x/12.03.2015, Adresa nr. x/27.03.2015 și Adresa nr. x/29.01.2015, toate emise de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

Dată fiind soluția de admitere a capătului de cerere formulat în principal, instanța de fond a apreciat că în cauză nu se impune admiterea celui de-al doilea capăt de cerere, referitor la obligarea pârâtei să răspundă la contestația depusă de către reclamantă și înregistrată sub nr. x/06.02.2015, apreciind instanța că prin Adresele nr. x/12.03.2015 și nr. y/27.03.2015 pârâta a răspuns aspectelor sesizate prin contestația formulată. Intimata-reclamantă S.C. A. S.A. nu a declarat recurs împotriva soluției primei instanțe.

Prin adresa nr. x/29.01.2015, pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate a comunicat reclamantei A. S.A.:

a).valoarea procentului "p" pentru trimestrul IV 2014 este de 25,23%, unde elementele CTt și Bat din formula de calcul a procentului "p" prevăzută la art. 3 alin. (2) din O.U.G. nr. 77/2011 și la art. 7 din O.G. nr. 17/2012 nu includ taxa pe valoarea adăugată, iar Bat este de 1.515 milioane de RON;

b). valoarea aferentă consumului de medicamente pentru trimestrul IV 2014, suportat din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate și din bugetul Ministerului Sănătății pentru medicamentele din lista depusă pentru care se datorează contribuția trimestrială, este prevăzută în Anexă și conține TVA, urmând ca aceasta să fie dedusă de fiecare persoană obligată la plata contribuției trimestriale.

Prin adresa nr. x/12.03.2015, urmare adresei reclamantei înregistrată la CNAS cu nr. RG 2193/06.02.2015 prin care, in temeiul art. 6 alin. (1) din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările și completările ulterioare, în calitate de reprezentant legal al deținătorului de C., reclamanta a sesizat includerea în mod eronat, în datele comunicate de CNAS prin adresa x/29.01.2015, a codurilor CIM:W52402001,W52402003, W54226002, W55011001, W55010001, pe care S.C. A. S.A. "nu le-a comercializat în perioada de referință pe teritoriul României", pârâta a comunicat reclamantei, următoarele:

"Având în vedere faptul că pârâta nu are competențe legale de urmărire a trasabilității unui medicament pe tot lanțul de la fabricație și/sau distribuție până la nivel de farmacie comunitară, farmacie de spital, drogherie, pornind de la sesizarea dumneavoastră, casele de asigurări de sănătate au inițiat o acțiune de verificare la furnizorii de servicii medicale care au raportat la nivelul T4_2014 date de consum pentru codurile W52402001, W52402003, W55011001, W55010001.

Urmarea verificărilor efectuate de casele de asigurări de sănătate la furnizorii de servicii medicale care au raportat la nivelul T4_2014 consum de medicamente pe codul CIM W52402001, s-au adus la cunoștință următoarele:

Conform notelor explicative date de furnizorii de servicii medicale, în raportarea consumului de medicamente, dintr-o eroare umană a fost selectat eronat produsul cu codul CIM W52402001 în locul produsului cu codul CIM W52402002 - RHESONATIV 625 UI/ml, SOL. INJ., 625UI/ml, cutie x 1 fiole din sticla incolora x 2 ml sol inj., Deținător Autorizație de Punere pe Piață: B., acesta fiind codul corect.

Ca documente justificative, au fost prezentate facturile de achiziție ale acestui medicament, după cum urmează: - factura de achiziție seria x, nr. 504262/10.02.2014, emisă de A. S.A. care nu a respectat prevederile Ordinului MSP nr. 1963/2008, cu modificările și completările ulterioare; - factura de achiziție seria x, nr. 738353, pe care este trecut produsul Rhesonativ 625UI/ML SOL INJ. 2MLX1FL, seria loturilor: C246A8704, EXP. 04-15, C246B8701, EXP. 04-15, C319A8703, EXP. 10-15, emisă de A. S.A. care nu a respectat prevederile Ordinului MSP nr. 1963/2008, cu modificările și completările ulterioare.

Urmare a celor constatate, furnizorii de servicii medicale au fost atenționați în ceea ce privește înregistrarea medicamentului la codul CIM corect, astfel încât, raportările ulterioare să conțină date corecte.

Având în vedere mențiunile anterioare, chiar dacă codul CIM a fost eronat selectat de furnizorul de servicii medicale, valoarea de 28.934.05 RON este aferentă consumului medicamentelor cu DCI IMUNOGLOBULINĂ ANTI-D și deținător de autorizație de punere pe piață B., medicamente suportate din FNUASS si bugetul Ministerului Sănătății, așa cum se precizează la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările și completările ulterioare.

Urmarea verificărilor efectuate de casele de asigurări de sănătate la furnizorii de servicii medicale care au raportat la nivelul T4-2014 consum de medicamente pe codul CIM W52402003, s-au adus la cunoștință următoarele:

Conform notelor explicative date de furnizorii de servicii medicale, în raportarea consumului de medicamente, dintr-o eroare umană a fost selectat eronat produsul cu codul CIM W52402003 în locul produsului cu codul W52402002, cod corect, RHESONATIV 625 UI/ml, SOL. INJ., 625UI/ml cutiex1 fiole din sticla incolora x 2 ml sol. inj., Deținător Autorizație de Punere pe Piață: B.,

Ca documente justificative, au fost prezentate facturile de achiziție ale acestui medicament, după cum urmează: - factura de achiziție seria x, nr. 81876/26.09.2014, pe care se află notat codul CIM corect -W52402002, furnizor A. S.A.; - factura de achiziție seria x, nr. 690045/31.10.2014, pe care se află notat codul CIM corect -W52402002, furnizor A. S.A..

Urmare a celor constatate, furnizorii de servicii medicale au fost atenționați în ceea ce privește înregistrarea medicamentului la codul CIM corect, astfel încât, raportările ulterioare să conțină date corecte.

Având în vedere mențiunile anterioare, chiar dacă codul CIM a fost eronat selectat de furnizorul de servicii medicale, valoarea de 6.016,80 RON este aferentă consumului medicamentelor cu DCI IMUNOGLOBULINĂ ANTI-D și deținător de autorizație de punere pe piață B., medicamente suportate din FNUASS si bugetul Ministerului Sănătății, așa cum se precizează la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările și completările ulterioare.

Urmarea verificărilor efectuate de casele de asigurări de sănătate la furnizorii de servicii medicale care au raportat la nivelul T4_2014 consum de medicamente pe codul CIM W55011001, s-au adus la cunoștință următoarele:

Valoarea de 27.141,87 RON aferentă codului CIM W55011001, a fost înregistrată corect în evidența cantitativ - valorică a furnizorului de servicii medicale și implicit în datele de consum din platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate.

Ca documente justificative, au fost prezentate facturile de achiziție ale acestui medicament, după cum urmează: - factura de achiziție seria x nr. x/08.07.2014, emisă de A. S.A. pe care se află notat codul CIM W55011001; - factura de achiziție seria x nr. x/30.09.2014, emisă de A. S.A., cu produsul WILATE 450UI, pulb. + solv. pt. sol. inj., 450UI/400UI, nr. lot 313A1812, exp. 02.2016, care nu a respectat prevederile Ordinului MSP nr. 1963/2008, cu modificările și completările ulterioare; - factura de achiziție seria x nr. x/29.11.2013, emisă de A. S.A., cu produsul WILATE 450UI, pulb. + solv. pt. sol. inj.x 1 fi., 450UI/400UI, lot A246B1812, exp. 10.2015, care nu a respectat prevederile Ordinului MSP nr. 1963/2008, cu modificările și completările ulterioare.

Având în vedere că, S.C. A. S.A. are calitatea de distribuitor pentru produsul cu codul CIM W55011001, pentru a evita pe viitor astfel de situații, s-a solicitat respectarea prevederile Ordinului MSP nr. 1963/2008, cu modificările și completările ulterioare.

Urmarea verificărilor efectuate de casele de asigurări de sănătate la furnizorii de servicii medicale care au raportat la nivelul T4_2014 consum de medicamente pe codul CIM W55010001, s-a adus la cunoștință următoarele:

Valoarea de 12.834,03 RON aferentă codului CIM W55010001 a fost înregistrată corect în evidența cantitativ - valorică a furnizorului de servicii medicale și implicit în datele de consum din platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate.

Ca document justificativ, s-a prezentat factura de achiziție a acestui medicament, emisă de A. S.A., seria x, nr. 795745/26.06.2014, cu produsul WILATE 900UI/800UI, pulb + solv. pt. sol. inj.x 1 fi., cod CIM W55010001, lot. A241b1818, exp. 09.2015."

Prin Adresa nr. x/27.03.2015, în completarea adresei nr. x/12.03.2015 emisă de CNAS, prin care a răspuns celor sesizate de reclamantă în contestația înregistrată la CNAS cu nr. RG 2193/06.02.2015, a adus la cunoștință rezultatul verificărilor întreprinse de casele de asigurări de sănătate la furnizorii de servicii medicale care au raportat la nivelul T4_2014 consum de medicamente pe codul CIM W54226002, aflat în curs de verificare la momentul comunicării răspunsului.

"Astfel, pentru valoarea de 11231,36 RON verificările efectuate au constatat că, dintr-o eroare umană în evidența cantitativ - valorică și implicit în raportarea datelor de consum în platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate, unitățile sanitare cu paturi au utilizat (selectat) codul x în locul codurilor CIM W54226003 și W54336001, corespunzătoare produselor cu aceeași denumire comercială ALBUNORM 200 g/L formă farmaceutică (sol. perf.), D. (așa cum reiese din copia ambalajului produsului pus la dispoziție de unitățile sanitare cu paturi), singura diferență fiind legată de forma de prezentare a ambalajului și numărul de UT/ambalaj. Valoarea de consum mai sus menționată provine din facturile de achiziție nr. x/06.10.2014, emisă de A. S.A., ce conține codul CIM W54226003, respectiv nr. 851071/12.09.2014, emisa de A. S.A., ce conține codul CIM W54226001, distribuitorul respectând prevederile Ordinului MSP nr. 1963/2008, cu modificările și completările ulterioare.

Urmare a celor constatate, furnizorii de servicii medicale au fost atenționați în ceea ce privește înregistrarea medicamentului la codul CIM corect, astfel încât, raportările ulterioare să conțină date corecte.

Având în vedere cele mai sus menționate, și ținând cont de prevederile art. 3 alin. (1) și (3) și ale art. 6 alin. (2) și (4) din O.U.G. nr. 77/2011 cu modificările și completările ulterioare s-a adus la cunoștință că, poziția și valoarea aferentă codului CIM W54226002, comunicată prin anexa la adresa x/29.01.2015 se diminuează și va fi în suma de 11231,36 RON, valoare ce se poate considera că este suplimentara valorilor de consum comunicate pe codurile CIM W54226003 și W54226001 fiind aferentă consumului medicamentelor cu același DCI ALBUMINUM HUMANUM SOL PERF și deținător de autorizație de punere pe piață B., medicamente suportate din FNUASS si bugetul Ministerului Sănătății, așa cum se precizează la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările și completările ulterioare."

A reținut instanța de fond că prin adresa nr. x/15.10.2014 emisă de către reclamantă și înregistrată de pârâtă sub nr. x/15.10.2014 a fost transmisă pârâtei lista actualizată a medicamentelor B., cu autorizație de punere pe piață valabilă, pentru care B. ar putea datora contribuția trimestrială aferentă trimestrului IV 2014, în funcție de vânzările produselor în piață.

În anexa la Adresa (notificarea) nr. x/29.01.2015 a fost inclusă suma de 95.771,91 RON aferentă medicamentelor cu codurile CIM W52402001, W52402003, W54226002, W55011001 și W55010001, medicamente cu privire la care reclamanta a arătat că nu au fost comercializate în trimestrul IV 2014.

În ceea ce privește codurile CIM W55011001 și W55010001, instanța a constatat că acestea se regăsesc în lista medicamentelor B. comercializate în trimestrul IV 2014 și enumerate în lista transmisă de către reclamantă la data de 15.10.2014. Consumul medicamentului cu codul W55011001 a fost justificată cu cele trei facturi identificate în Adresa nr. x/27.03.2015, neinfirmate de către reclamantă; similar, consumul medicamentului cu codul W55010001 a fost justificatăcu factura identificată în Adresa nr. x/27.03.2015, neinfirmată de către reclamantă.

Având în vedere faptul că reclamanta nu a contrazis informațiile prezentate de către pârâtă prin Adresa nr. x/27.03.2015, instanța a reținut că în mod corect au fost incluse în anexa la Adresa (notificarea) nr. x/29.01.2015 suma aferentă medicamentelor cu codurile CIM W55011001 și W55010001.

În ceea ce privește codurile CIM W52402001, W52402003 și W54226002, instanța a constatat că acestea nu se regăsesc în lista medicamentelor B. comercializate în trimestrul IV 2014 și enumerate în lista transmisă de către reclamantă la data de 15.10.2014.

A mai reținut prima instanță că prin Adresa nr. x/12.03.2015 pârâta a comunicat reclamantei:

a) în ceea ce privește codul CIM W52402001, deși codul a fost eronat selectat de către furnizorul de servicii medicale (în locul produsului cu codul CIM W52402002), valoarea de 28.934,05 RON este aferentă consumului medicamentelor al căror deținător de autorizație de punere pe piață este B.;

b) în ceea ce privește codul CIM W52402003, deși codul a fost eronat selectat de către furnizorul de servicii medicale (în locul produsului cu codul CIM W52402002), valoarea de 6.016,80 RON este aferentă consumului medicamentelor al căror deținător de autorizație de punere pe piață este B.;

c) în ceea ce privește codul CIM W55011001, valoarea de 27.141,87 RON a fost înregistrată corect în evidența furnizorului de servicii medicale și în datele de consum din platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate;

d) în ceea ce privește codul CIM W55010001, valoarea de 12.934,03 RON a fost înregistrată corect în evidența furnizorului de servicii medicale și în datele de consum din platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate.

Prin Adresa nr. x/27.03.2015, pârâta a comunicat reclamantei că dintr-o eroare unitățile sanitare cu paturi au utilizat codul CIM W54226002 în locul codurilor CIM W54226003 și W54226001, și că, în consecință, poziția și valoarea aferentă codului CIM W54226002, comunicată prin anexa la adresa CNAS nr. x/29.01.2015, se diminuează și va fi în sumă de 11.231,36 de RON.

A mai reținut instanța de fond că prin adresa nr. x/12.03.2015 pârâta a recunoscut că raportarea consumului de medicamente pe codurile CIM W52402001 și W52402003 a fost eronată, aceste două coduri CIM fiind introduse eronat în locul codului W52402002și că această raportare a fost eronată reiese și din adresele transmise de către Spitalul Clinic de Obstetrică Ginecologie Dr. I. A Sbârcea și Casa Județeană de Sănătate Brașov, adresele emise de Spitalul Municipal Odorheiu Secuiesc și Casa de Asigurări de Sănătate Harghita, adresele emise de Spitalul Județean de Urgență Alba Iulia și Casa de Asigurări de Sănătate Alba; și că prin Adresa nr. x/27.03.2015, pârâta a arătat că valoarea reală a consumului de medicamente pe codul CIM W54226002 este de 11.231,36 RON, nu valoarea de 20.845,16 RON menționată în anexa la Adresa (notificarea) nr. x/29.01.2015;

Cu toate acestea, instanța a reținut că, având în vedere situația de fapt care reiese din probele administrate, rezultă că anexa la Adresa (notificarea) nr. x/29.01.2015 cuprinde erori din cauza unor raportări necorespunzătoare efectuate de către furnizorii de servicii/medicale sau de medicamente.

Înalta Curte constată că aceste erori cuprinse în anexa la Adresa (notificarea) nr. x/29.01.2015 au fost remediate ca urmare a contestației formulate de către reclamantă, pârâta CNAS comunicându-i acest aspect prin adresele nr. x/12.03.2015 și nr. y/27.03.2015, care au făcut obiectul anulării de către instanța de fond în prezenta cauză.

Din analiza Adresei nr. x/12.03.2015 și Adresei nr. x/27.03.2015, așa cum au fost prezentate integral în considerentele prezentei hotărâri, ambele privind notificarea aferentă contribuției clawback din trimestrul IV 2014, adrese ce reprezintă răspunsul favorabil la contestația reclamantei înregistrată la CNAS sub nr. x/06.02.2015, rezultă cu certitudine că dintr-o eroare unii furnizori de servicii medicale/medicamente au raportat consum de medicamente pentru codurile CIM contestate, recurenta-pârâtă, aducând, însă, la cunoștința subiectului- plătitor al contribuției trimestriale, faptul că medicamentele raportate de aceștia, altele decât cele contestate, aparțin tot S.C. A. S.A..

Astfel, prin Adresa nr. x/12.03.2015 și Adresa nr. x/27.03.2015, ca răspuns la contestația reclamantei pe cale administrativă, CNAS a redus anumite sume/valori făcând referire expresă la facturile de achiziție în discuție, prezentate în detaliu în conținutul acestor adrese.

De asemenea, din conținutul acestor adrese rezultă că pârâta CNAS a făcut referire expresă și la anumite produse cu coduri CIM pe care le-a identificat în detaliu ca fiind înregistrate eronat de către furnizorii de servicii medicale care au raportat la nivelul T4 - 2014 date de consum pentru aceste produsele cu coduri CIM eronate.

Or, prin controlul efectuat de către recurenta-pârâtă, ca urmare a contestației formulate de către reclamantă sub nr. x/06.02.2015, prin emiterea adreselor CNAS nr. x/12.03.2015 și nr. y/27.03.2015, recurenta CNAS a rectificat erorile descoperite în evidența cantitativ-valorică și implicit în raportarea datelor de consum în platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate, stabilind poziția și valoarea corectă a produselor aferente codurilor CIM comercializate de către reclamantă. reprezentant legal al deținătorului de C..

Astfel, recurenta-pârâtă CNAS a restabilit atât menționarea corectă a medicamentelor, respectiv a codurilor CIM corecte, cât și calculul și valoarea contribuției trimestriale pentru trimestrul 4 pentru anul 2014 în ceea ce o privește pe reclamanta A. S.A., reprezentant al deținătorului de punere pe piață B..

Prin urmare, CNAS, prin emiterea adreselor în discuție, a comunicat direct către subiectul-plătitor poziția sa oficială, ca urmare a controlului efectuat în tot sistemul SIUI, transmițând reclamantei rezultatul valoric stabilit, aferent codului CIM W54226002, prin anexa la adresa x/29.01.2015, în sensul că se diminuează și va fi în suma de 11231,36 RON, valoare ce se poate considera că este suplimentară valorilor de consum comunicate pe codurile CIM W54226003 și W54226001, fiind aferentă consumului medicamentelor cu același DCI ALBUMINUM HUMANUM SOL PERF și deținător de autorizație de punere pe piață B.,

De asemenea, cu privire la codurile W52402001, W52402003, W55011001, W55010001, CNAS a transmis reclamantei că dintr-o eroare umană a fost selectat eronat produsul cu codul CIM W52402001 în locul produsului cu codul CIM W52402002, acesta fiind codul corect, și, chiar dacă codul CIM a fost eronat selectat de furnizorul de servicii medicale, valoarea de 28.934.05 RON este aferentă consumului medicamentelor cu DCI IMUNOGLOBULINĂ ANTI-D și deținător de autorizație de punere pe piață B., medicamente suportate din FNUASS si bugetul Ministerului Sănătății, așa cum se precizează la art. 1 din O.U.G. nr. 77/2011, cu modificările și completările ulterioare.

Referitor la codul CIM W52402003, s-a transmis reclamantei că dintr-o eroare umană a fost selectat eronat produsul cu codul CIM W52402003 în locul produsului cu codul W52402002, cod corect, însă, chiar dacă codul CIM a fost eronat selectat de furnizorul de servicii medicale, valoarea de 6.016,80 RON este aferentă consumului medicamentelor cu DCI IMUNOGLOBULINĂ ANTI-D și deținător de autorizație de punere pe piață B..

Cu privire la consumul de medicamente pe codul CIM W55011001, s-au adus la cunoștință reclamantei că valoarea de 27.141,87 RON, aferentă codului CIM W55011001, a fost înregistrată corect în evidența cantitativ - valorică a furnizorului de servicii medicale și implicit în datele de consum din platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate.

Cu privire la consumul de medicamente pe codul CIM W55010001, s-a adus la cunoștință reclamantei că valoarea de 12.834,03 RON aferentă codului CIM W55010001 a fost înregistrată corect în evidența cantitativ - valorică a furnizorului de servicii medicale și implicit în datele de consum din platforma informatică a asigurărilor sociale de sănătate.

Este greșită și constatarea instanței de fond în sensul că susținerea potrivit căreia o parte dintre facturile emise de reclamantă nu au respectat prevederile Ordinului Ministrului Sănătății nr. 1963/2008 nu pot fi verificate, în lipsa nominalizării exprese a respectivelor facturi și a dispozițiilor încălcate.

Recurenta-pârâtă a arătat că în acest sens, reclamanta încălcând Ordinului Ministrului Sănătății nr. 1963/2008 privind buna practică de distribuție angro a medicamentelor, aceasta nu poate invoca propria sa culpă în ceea ce privește modul în care au fost raportate codurile CIM contestate de aceasta (nemo auditur prorpiam turpitudinem allegans).

Din analiza adreselor CNAS nr. x/12.03.2015 și nr. y/27.03.2015, rezultă fără putință de tăgadă că recurenta-pârâtă a nominalizat întocmai, în detaliu, facturile aferente fiecărei tranzacții comerciale în ceea ce privește medicamentele ale căror coduri CIM au fost menționate eronat.

Având în vedere această analiză a înscrisurilor existente la dosarul cauzei, Înalta Curte apreciază că în mod greșit a reținut instanța de fond că, deși recunoscute în mod expres de către pârâtă, aceasta din urmă nu a procedat la îndreptarea datelor cuprinse în Adresa (notificarea) nr. x/29.01.2015, în sensul eliminării codurilor CIM care nu aparțin medicamentelor B. comercializate în perioada de referință. Prin urmare, este greșită aprecierea instanței de fond în sensul că motivul de nelegalitate referitor la caracterul eronat al datelor comunicate de către pârâtă reclamantei prin adresele contestate este întemeiat, probatoriul existent la dosarul cauzei contrazicând întru totul soluția instanței de fond.

Pentru toate aceste considerente, în temeiul cu art. 496 alin. (2) C. proc. civ., Înalta Curte va admite recursul, va casa sentința atacată și, în rejudecare, va respinge acțiunea ca neîntemeiată.

PENTRU ACESTE MOTIVE,

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge excepția nulității recursului.

Admite recursul formulat de pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate împotriva sentinței civile nr. 3363 din 2 noiembrie 2016 a Curții de Apel București, secția a VIII-a de contencios administrativ și fiscal.

Casează sentința atacată și în rejudecare respinge acțiunea ca neîntemeiată.

Definitivă.

Pronunțată în ședință publică, astăzi, 26 septembrie 2019.