ÎCCJ, Secția de contencios administrativ și fiscal, Decizia nr. 3293/2018

Asupra recursului de față;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanțele cauzei

Prin cererea de chemare în judecata înregistrată, la data de 08.12.2014, pe rolul Curții de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, reclamanta A. SRL a solicitat, în contradictoriu cu pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate, anularea Adresei nr. x/29.04.2014, cu privire la valoarea procentului "p" și a consumului individual al DAPP în Trimestrul I 2014, și a Adresei nr. x/17.06.2014 emise de Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

Prin Sentința civilă nr. 3465 din 22 decembrie 2015, Curtea de Apel București a admis acțiunea reclamantei A. SRL și a anulat Adresele nr. x/29.04.2014 și nr. P4677/17.06.2014 emise de pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

Împotriva acestei sentințe, pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate a formulat recurs, întemeiat pe art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., solicitând casarea hotărârii recurate în sensul respingerii, ca neîntemeiată, a acțiunii reclamantei A. SRL.

Referitor la reținerea instanței cu privire la inexistența motivelor de drept și de fapt care au stat la baza emiterii actului administrativ contestat, a arătat recurenta-pârâtă că, în preambulul Adresei nr. x/29.04.2014, este menționat temeiul de drept, respectiv dispozițiile Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, și ale O.U.G. nr. 77/2011.

În ceea ce privește starea de fapt, prin adresa contestată s-a adus la cunoștința societății procentul de contribuție pentru trimestrul I 2014 și consumul de medicamente pentru același trimestru suportat din Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS) și din bugetul Ministerului Sănătății, conform art. 3 alin. (3) și art. 5 alin. (7) din O.U.G. nr. 77/2011.

Potrivit O.U.G. nr. 77/2011, CNAS are doar obligația de a transmite în format electronic persoanelor prevăzute la art. 1 din același act normativ consumul centralizat de medicamente înregistrat corespunzător datelor din sistemul de asigurări sociale de sănătate. Obligația de a verifica și valida consumurile aferente fiecărui deținător de autorizație de punere pe piață este în sarcina caselor de asigurări de sănătate județene.

Referitor la reținerile instanței de fond cu privire la fluctuația nelegală a raportărilor trimestriale și a discrepanțelor majore între cantitățile vândute de reclamantă în trimestrul I 2014, a arătat recurenta-pârâtă că, din coroborarea art. 1, art. 3 alin. (1) și alin. (4) din O.U.G. nr. 77/2011, rezultă că, la stabilirea, calculul și declararea contribuției claw-back, se are în vedere valoarea consumului de medicamente decontate din bugetul FNUASS și din bugetul Ministerului Sănătății aferentă trimestrului I 2014, și nu valoarea cantităților vândute de plătitorii de contribuție în trimestrul de referință.

Casele de asigurări de sănătate decontează valoarea consumului de medicamente raportat de furnizorii din circuitul deschis (farmacii) și din circuitul închis (spitale și centre de dializă, în cadrul tarifului aferent serviciului medical), și nu contravaloarea cantităților de medicamente vândute de reclamantă în trimestrul de referință.

În ceea ce privește reținerile primei instanțe referitoare la determinarea netransparentă de către CNAS a datelor comunicate către reclamantă, a apreciat recurenta-pârâtă că instanța a făcut abstracție chiar de sistemul de raportare instituit prin O.U.G. nr. 77/2011 și prin legislația derivată, aspect care excedează controlului instanței de contencios administrativ și care nu poate fi valorificat ca motiv de nelegalitate a notificărilor atacate prin acțiune.

Curtea Europeană, sub acest aspect, a arătat că un nivel crescut al transparenței pe o piață deja foarte concentrată nu ar permite concurența reziduală (sau efectul surpriză) între participanții la schimbul de informații care ar fi mai puțin expuși la o eventuală reacție agresivă a altor concurenți.

De asemenea, prin Adresa nr. x/30.09.2013, Consiliul Concurenței a comunicat CNAS faptul că transmiterea de date privind identitatea furnizorului nu se încadrează în datele esențiale pentru verificarea modalității de calcul a taxei, singurele elemente necesare fiind cele referitoare la consumul de medicamente pe fiecare canal.

Conform art. 102 alin. (7) din H.G. nr. 117/2013 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, act normativ în vigoare pentru trimestrul I 2014, decontarea pentru activitatea curentă a anului 2013 se efectuează în ordine cronologică, până la 60 de zile calendaristice de la data verificării prescripțiilor medicale eliberate asiguraților și acordării vizei "bun de plată" facturilor care le însoțesc, de către casa de asigurări de sănătate.

Reclamanta a încasat, la rândul său, contravaloarea acestor medicamente în urma plăților făcute de către farmacii și nu a contestat prin nicio modalitate sumele încasate și nici consumul de medicamente aferente.

Având în vedere că sumele plătite de deținătorii de autorizații de punere pe piață a medicamentelor, inclusiv de reclamantă, sunt folosite pentru medicamentele incluse în programele naționale de sănătate, precum și pentru medicamentele cu sau fără contribuție personală, folosite în tratamentul ambulatoriu pe bază de prescripție medicală prin farmaciile cu circuit deschis, în tratamentul spitalicesc și pentru medicamentele utilizate în cadrul serviciilor medicale acordate prin centrele de dializă, în condițiile neefectuării plății ar rezulta o pagubă pentru FNUASS, ceea ce ar conduce la îngrădirea accesului la medicamente al asiguraților.

Intimata-reclamantă A. SRL a formulat întâmpinare, prin care a solicitat respingerea recursului, ca nefondat.

În ceea ce privește primul motiv de recurs, a apreciat intimata că cele arătate de recurentă nu pot substitui motivarea pe care datele CNAS ar trebui să o cuprindă raportat la situația concretă comunicată fiecărui plătitor de taxă. O astfel de motivare ar trebui să cuprindă modalitatea de calcul a datelor comunicate de CNAS, ceea ce este o condiție de validitate a oricărui act administrativ, de la care nu se derogă nici prin O.U.G. nr. 77/2011.

Modul în care CNAS gestionează relația contractuală cu furnizorii de servicii medicale nu îi este opozabil și nu poate conduce la transferarea răspunderii pe care CNAS o are în calitate de emitent al actului administrativ contestat către furnizorii de servicii medicale, case județene ori către alți participanți la procedură. Singura modalitate de contestare a datelor comunicate de CNAS este cea prevăzută de art. 6 din O.U.G. nr. 77/2011, recurenta-pârâtă fiind exclusiv și integral răspunzătoare față de actul propriu-zis.

Referitor la cel de-al doilea motiv de recurs, rămâne, în continuare, nelămurit de către CNAS modul în care au fost raportate, verificate și stabilite consumurile ce au i-au fost comunicate prin adresa contestată, respectiv care este justificarea materială a valorilor ce se regăsesc în sistemul informatic. În plus, cu privire la sistemul informatic care centralizează volumul total al vânzărilor de medicamente, acesta nu asigură în niciun fel securitatea datelor introduse, acestea putând fi oricând modificate, fie cu intenție, fie din eroare, de către toți cei care au acces la aceste informații.

În ceea ce privește produsele medicamentoase din portofoliul său, valorile comunicate sunt nejustificate, pentru motivele pe care deja le-a arătat în cuprinsul acțiunii. Recurenta-pârâtă nu a făcut dovada faptului că valorile comunicate au fost într-adevăr eliberate/compensate, acesta reprezentând tocmai obiectul acțiunii formulate ca urmare a exercitării dreptului prevăzut de lege de a verifica realitatea datelor CNAS potrivit art. 6 alin. (1) din O.U.G. nr. 77/2011.

II. Soluția instanței de recurs

Raportul întocmit în cauză, în condițiile art. 493 alin. (2) și (3) C. proc. civ., a fost analizat în completul de filtru, fiind comunicat părților în baza încheierii de ședință din data de 24 aprilie 2018, în conformitate cu dispozițiile art. 493 alin. (4) C. proc. civ.

Prin încheierea din 12 iunie 2018, Completul de filtru a constatat, în funcție de conținutul Raportului întocmit în cauză, că recursul îndeplinește cerințele de admisibilitate și, pe cale de consecință, l-a admis în principiu, în temeiul art. 493 alin. (7) C. proc. civ., și a fixat termen de judecată pe fond.

Înalta Curte, examinând hotărârea atacată, constată incident motivul de casare de ordine publică prevăzut de dispozițiile art. 488 pct. 6 C. proc. civ., în sensul că sentința recurată nu cuprinde motivele pe care se întemeiază.

Intimata-reclamantă A. SRL a supus controlului de legalitate Adresa nr. x/29.04.2014 prin care recurenta-pârâtă Casa Națională de Asigurări de Sănătate i-a comunicat valoarea procentului "p" și consumul individual al societății în Trimestrul I 2014, precum și Adresa nr. x/17.06.2014 prin care CNAS a soluționat contestația administrativă.

2.1. În susținerea acțiunii, reclamanta a invocat patru motive de nelegalitate a actelor administrative atacate.

Astfel, un prim argument a privit inexistența motivelor de drept și de fapt care au stat la baza emiterii actului administrativ contestat.

Al doilea motiv de nelegalitate a vizat caracterul excesiv al contribuției rezultând din limitarea prețului maximal de producător la cel mai mic nivel din Europa, în condițiile unor termene foarte lungi de plată, și calcularea contribuției nu asupra veniturilor efective ale deținătorului autorizației de punere pe piață, ci asupra unei sume mult mai mari care include veniturile altor entități (adaosurilor entităților de pe lanțul de distribuție).

La al treilea argument, reclamanta a invocat existența unor discrepanțe majore între cantitățile vândute în trimestrul I 2014 și cantitățile pretins compensate în același trimestru.

În fine, la al patrulea motiv de nelegalitate, reclamanta a invocat determinarea netransparentă a datelor comunicate de CNAS.

2.2. Potrivit art. 425 alin. (1) lit. b) C. proc. civ., hotărârea judecătorească trebuie să cuprindă motivele de fapt și de drept pe care se întemeiază soluția, precum și cele pentru care s-au admis ori s-au înlăturat cererile părților.

Motivarea hotărârii este necesară pentru ca părțile să cunoască motivele ce au fost avute în vedere de către instanță în pronunțarea soluției, iar instanța ierarhic superioară să aibă în vedere, în aprecierea legalității și temeiniciei hotărârii, și considerentele pentru care s-a pronunțat soluția respectivă.

Obligația legală a instanței de a-și motiva hotărârea adoptată are în vedere stabilirea în considerentele hotărârii a situației de fapt expusă în detaliu, încadrarea în drept, examinarea argumentelor părților și pct. de vedere al instanței față de fiecare argument relevant, și, nu în ultimul rând, raționamentul logico-juridic care a fundamentat soluția adoptată.

2.3. În cauză, din parcurgerea considerentelor sentinței recurate, se observă că prima instanță a răspuns, în mod lacunar, argumentelor reclamantei de la pct. 1, 2 și 4 ale acțiunii, privind nemotivarea în drept și fapt a adreselor contestate, discrepanțele majore dintre cantitățile vândute și cantitățile pretins compensate și, respectiv, determinarea netransparentă a datelor comunicate.

Însă, instanța de fond nu a analizat, în niciun fel, argumentele de nelegalitate invocate la pct. 2 al acțiunii, referitoare la limitarea prețului maximal de producător la cel mai mic nivel din Europa, în condițiile unor termene foarte lungi de plată, și la calcularea contribuției asupra unei sume mult mai mari care include veniturile altor entități (adaosurilor entităților de pe lanțul de distribuție).

2.4. Examinarea hotărârii recurate se face în funcție de motivele de fapt și de drept avute în vedere de prima instanță, motive ce trebuie să fie în concordanță cu probatoriul administrat și argumentele expuse de părțile în proces, iar, în lipsa indicării unor asemenea motive, instanța de recurs se află în imposibilitatea de a analiza legalitatea soluției adoptate.

În consecință, Înalta Curte constată că situația de fapt existentă în speță nu a fost pe deplin lămurită, ceea ce echivalează cu o necercetare efectivă a fondului cauzei și este de natură a prejudicia dreptul la un proces echitabil cel puțin al uneia dintre părți.

2.5. În raport de motivele reținute anterior, pentru respectarea principiului dublului grad de jurisdicție și asigurarea tuturor garanțiilor procesuale pe care judecata în primă instanță le conferă părților, se impune casarea sentinței atacate și trimiterea cauzei spre rejudecare aceleiași instanțe.

În fond după casare, instanța de trimitere urmează să examineze toate cererile și argumentele invocate de reclamantă prin acțiune, respectiv de pârâtă prin întâmpinare.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Admite recursul declarat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate împotriva Sentinței civile nr. 3463 din data de 22 decembrie 2015 pronunțate de Curtea de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal.

Casează sentința recurată și trimite cauza spre rejudecare aceleiași instanțe.

Definitivă.

Pronunțată în ședință publică, astăzi, 12 octombrie 2018.

Procesat de GGC - GV