ÎCCJ, Secția de contencios administrativ și fiscal, Decizia nr. 2129/2016

Decizia nr. 2129/2016

Asupra recursului de față;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanțele cauzei

Prin cererea înregistrată la data de 10 aprilie 2014, pe rolul Curții de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, reclamanta Casa Națională de Asigurări de Sănătate a solicitat, în contradictoriu cu pârâta Curtea de Conturi a României:

Prin Sentința civilă nr. 2550 din 30 septembrie 2014, Curtea de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal a respins, ca neîntemeiată, acțiunea formulată de reclamanta Casa Națională de Asigurări de Sănătate în contradictoriu cu pârâta Curtea de Conturi a României.

Împotriva Sentinței civile nr. 2550 din 30 septembrie 2014 a Curții de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, a formulat recurs reclamanta Casa Națională de Asigurări de Sănătate, criticând-o pentru nelegalitate.

În ceea ce privește soluția dată de instanța de fond asupra cererii de suspendare, recursul declarat de reclamantă s-a întemeiat pe dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ., republicat, în temeiul cărora s-a solicitat casarea sentinței atacate și rejudecarea cauzei, în sensul admiterii acestei cereri și suspendării executării Încheierii nr. 24 din 20 martie 2014 și a măsurilor dispuse la pct. 1.1, 1.2, 1.3 și 1.4 din Decizia nr. 2 din 9 ianuarie 2014.

În susținerea motivului de casare invocat, recurenta-reclamantă a arătat că din lecturarea considerentelor hotărârii atacate rezultă faptul că prima instanță nu a analizat legalitatea actelor administrative prin prisma motivelor de nelegalitate invocate de Casa Națională de Asigurări de Sănătate, ci s-a limitat la a face o succintă apreciere asupra legalității actelor atacate, fără nicio altă precizare, ceea ce echivalează cu o soluționare a procesului fără a se intra pe fondul acțiunii, de natură să justifice casarea sentinței.

Astfel, simplele mențiuni lapidare în ceea ce privește inexistența unei îndoieli serioase cu privire la legalitatea actelor atacate, nu sunt în măsură să respecte exigențele legii de a se circumscrie unei motivări corecte și legale a judecătorului fondului.

Referitor la soluția pronunțată asupra acțiunii în anulare, recursul declarat de reclamantă s-a întemeiat pe dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., republicat, în temeiul cărora s-a solicitat casarea sentinței atacate și rejudecarea cauzei, în sensul anulării actelor administrative.

Recurenta-reclamantă a susținut că sentința atacată a fost dată cu aplicarea greșită a normelor de drept material, în esență, pentru următoarele motive:

Astfel, vă prescripțiile considerate de pârâtă ca fiind emise eronat de către medicii de familie și de medicii de specialitate, care nu erau de specialitate oncologie și hematologie, abilitați să prescrie medicamente în cadrul Programului național de oncologie, potrivit verificărilor efectuate în timpul auditului, au fost emise corect de către medicul de specialitate oncologică sau hematologică, medicamentele fiind eliberate pentru asigurații înscriși în PNS 3, în drept să primească aceste tratamente.

Pentru situațiile în care continuarea tratamentului a fost făcută de către medicii de familie, aceștia au prescris tratamentul în baza scrisorilor medicale emise de medicii de specialitate (oncologie, hematologie), în vederea asigurării continuității tratamentului acestor pacienți.

Totodată, la soluționarea cauzei în primă instanță nu s-a avut în vedere aplicabilitatea coroborată a prevederilor mai sus menționate cu art. 15 lit. ș) din H.G. nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare, potrivit cărora în relațiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, medicii de familie au obligația să respecte protocoalele de practică pentru prescrierea, monitorizarea și decontarea tratamentului în cazul unor afecțiuni, elaborate de Casa Națională de Asigurări de Sănătate, conform dispozițiilor legale.

Pentru a stabili cu exactitate contravaloarea rețetelor prescrise de medici ulterior datei decesului pacientului și eliberate de farmacii, fiecare casă de asigurări de sănătate la care misiunea de audit a identificat astfel de cazuri, va întreprinde demersuri în vederea efectuării de controale de fond, atât la prescriptori cât și la farmaciile aflate în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate, prin care s-au eliberat aceste rețete.

Până la definitivarea controalelor, suma estimată de 2.080.192,24 RON, nu se poate considera ca reprezentând prejudiciu produs în patrimoniul caselor de asigurări de sănătate, având în vedere că această sumă a fost stabilită exclusiv pe baza datelor existente în sistemul informatic unic integrat și a celor puse la dispoziția echipei de auditori de către Direcția pentru Evidența Persoanelor și Administrarea Bazelor de Date.

În notele de relații transmise Curții de Conturi de către casele de asigurări de sănătate, existau documente (copii certificate de deces) care evidențiau faptul că în sistemul informatic unic integrat sunt înregistrate eronat, în unele cazuri, datele de deces ale pacienților, date care provin de la Serviciul de Evidență Informatizată a Persoanei.

Prin Adresele nr. DGMCA 267 din 10 aprilie 2014 și nr. DGMCA 730 din 23 septembrie 2014, Casa Națională de Asigurări de Sănătate a solicitat caselor de asigurări de sănătate să comunice situația demersurilor întreprinse în ceea ce privește sumele imputate/recuperate, având în vedere Decizia Curții de Conturi nr. 2/2014. Urmare a acestor adrese, casele de asigurări de sănătate au formulat obiecțiuni referitor la aspectele reținute de Curtea de Conturi, argumentând nelegalitatea măsurilor dispuse, raportat la prevederile legale aplicabile în cauza de față, precum și la datele existente în baza de date a acestor instituții.

Astfel, pârâta Curtea de Conturi nu a identificat sume care să fie considerate prejudiciu pentru fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, în condițiile în care, nu există dovada suprapunerii medicației prescrise pentru pacienții internați.

Obligația spitalului, prevăzută la art. 71 alin. (1) din H.G. nr. 262/2010 și respectiv la art. 73 alin. (1) din H.G. nr. 1389/2010, „de a asigura pentru bolnavii internați toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective”, trebuie interpretată în contextul în care la nivelul unei unități sanitare cu paturi, în funcție de structura aprobată a acesteia, se pot interna pacienți pentru o anumită patologie, rezolvarea cazului însemnând rezolvarea strictă a patologiei evidențiate prin diagnosticul principal la externare și nu prin comorbidități asociate (diagnostice secundare). În susținerea acestei prevederi legiuitorul a stabilit și obligația spitalului de a depune la contractare o listă de medicamente, pe care o consideră necesară pentru desfășurarea activității.

Totodată, aplicabile în cauză sunt și prevederile art. 3 alin. (2) și art. (5) lit. a) și lit. b) din Ordinul comun al ministrului sănătății și al președintelui CNAS nr. 1301/500/2008, Partea I.

Lucrările comisiei, pentru care semnează toți membrii participanți, respectiv, analizarea și evaluarea referatelor de justificare, constituie activități premergătoare emiterii acestei aprobări, prin semnarea efectivă a referatului, iar aceste aspecte sunt consemnate în procesele-verbale ale comisiei de specialitate. Față de aceste împrejurări, se constată că, în realitate, nu există prejudiciu, iar prejudiciul estimat a fost stabilit în mod nejustificat, pentru un motiv care nu poate constitui o fundamentare valabilă a concluziei în sensul că lipsa semnăturii unui membru al comisiei constituie dovada inexistenței aprobării necesare validării prescripțiilor medicale eliberate în cadrul programului național de sănătate.

În ceea ce privește obligația Casei Naționale de Asigurări de Sănătate de a stabili cu certitudine prejudiciul care trebuia recuperat, prin realizarea unui control amănunțit la nivelul tuturor entităților subordonate, pentru identificarea tuturor situațiilor similare în vederea stabilirii prejudiciului cert produs prin nereguli de natura celor evidențiate de autoritatea pârâtă, se observă că această obligație a fost îndeplinită, prin Adresele nr. DGMCA 267 din 10 aprilie 2014 și nr. DGMCA 730 din 23 septembrie 2014, solicitându-se caselor de asigurări de sănătate să comunice situația demersurilor întreprinse cu privire la sumele imputate/recuperate, având în vedere Decizia Curții de Conturi nr. 2/2014.

Prin întâmpinarea depusă în cauză, intimata-pârâtă Curtea de Conturi a României a solicitat respingerea recursului ca nefondat și menținerea hotărârii atacate ca fiind legală și temeinică, reiterând apărările formulate pe parcursul soluționării litigiului în primă instanță.

5.1 Cu privire la examinarea recursului în completul de filtru

Raportul asupra admisibilității în principiu a recursului, întocmit în condițiile art. 493 alin. (2) și (3) C. proc. civ., republicat, a fost analizat în completul de filtru, fiind comunicat părților în baza încheierii de ședință din data de 2 decembrie 2015, în conformitate cu dispozițiile art. 493 alin. (4) C. proc. civ., republicat.

Prin încheierea din camera de consiliu de la 30 martie 2016, completul de filtru a constatat, în raport de conținutul raportului întocmit în cauză, că cererea de recurs îndeplinește cerințele de admisibilitate și, pe cale de consecință, în temeiul art. 493 alin. (7) C. proc. civ., republicat, a admis în principiu recursul și a fixat termen de judecată pe fond la data de 22 iunie 2016.

II. Soluția instanței de recurs

Analizând actele și lucrările dosarului, sentința recurată în raport de motivele de casare invocate, Înalta Curte constată că este nefondat recursul declarat de reclamantă.

Motivul de nelegalitate prevăzut de dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., republicat, invocat de către recurentă în ceea de privește soluția dată de prima instanță asupra acțiunii în anulare, este nefondat, sentința pronunțată în litigiu reflectând aplicarea corectă a normelor de drept material incidente la circumstanțele de fapt ale cauzei.

Neregula constatată la pct. 1.1 din Decizia nr. 2 din 9 ianuarie 2014 emisă de Curtea de Conturi, a privit validarea nelegală a unor prescripții de medicamente, fără ca inițierea și continuarea tratamentului să fie făcută de medici oncologi sau hematologi cu care casele de asigurări de sănătate aveau un contract valabil încheiat pentru prestarea de servicii medicale.

În mod corect prima instanță a reținut că erorile de înregistrare invocate de către reclamantă, nu afectează legalitatea măsurii dispuse de pârâtă, având în vedere că acestea reprezintă aspecte de ordin administrativ care nu au fost identificate în timp util de către recurentă și care atestă, în fapt, funcționarea defectuoasă a formelor de control intern care nu au fost în măsură să depisteze erorile constatate de echipa de audit.

Contrar susținerilor recurentei-reclamante, se constată că dispozițiile art. 33 lit. g) din H.G. nr. 1389/2010 și art. 32 lit. h) din H.G. nr. 262/2010, nu prevăd în mod expres obligația medicilor de familie de a prescrie medicamente în baza scrisorilor medicale emise de către medicii de specialitate, aceste prevederi legale stabilind faptul că în situațiile de excepție în cazul în care pacientul urmează o schemă de tratament stabilită pentru o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice, inițiată de către medicul de specialitate, medicul de familie poate prescrie prima rețetă dar numai pe baza unei scrisori medicale.

În ceea ce privește condițiile specifice de inițiere și continuare a tratamentului pentru bolnavii cu afecțiuni oncologice, în cauză sunt incidente prevederile Ordinului comun MS/CNAS nr. 407/264/2010 și ale Ordinului comun MS/CNAS nr. 1110/1591/2010, prin care au fost aprobate Normele tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate pentru anul 2010 și respectiv, pentru anii 2011 și 2012, conform cărora pentru tratamentul bolnavilor cu afecțiuni oncologice, inițierea și continuarea tratamentului se fac de către medicul oncolog sau hematolog, după caz.

De asemenea, relevante în speță sunt și dispozițiile H.G. nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, care referitor la medicamentele oncologice de care beneficiază asigurații incluși în programul național de oncologie în tratament ambulatoriu și spitalicesc, prevăd că tratamentul se inițiază de medicul de specialitate în limita competenței și poate fi prescris în continuare de baza scrisorii medicale emise de medicul de specialitate.

În raport de conținutul normelor legale mai sus enunțate, afirmațiile recurentei-reclamante potrivit cărora lipsa medicilor oncologi din anumite zone a determinat prescrierea medicamentelor și de către medicii de familie, nu pot fi primite.

La pct. 1.2 din Decizia nr. 2 din 9 ianuarie 2014, s-a reținut că în perioada 1 ianuarie 2010 - 31 decembrie 2012 au fost validate nelegal, eliberări de medicamente în cadrul Subprogramului de tratament al bolnavilor cu afecțiuni oncologice, de farmacii cu circuit deschis cât și de farmacii cu circuit închis, pe numele unor pacienți care figurau ca fiind decedați.

În mod întemeiat instanța de fond a apreciat că susținerile reclamantei vizând necesitatea efectuării unor controale de fond pentru stabilirea exactă a prejudiciului, nu prezintă relevanță în raport de neregula reținută de către autoritatea publică pârâtă, care a constatat că persoanele cu atribuții de monitorizare și control asupra modului de utilizare a programelor din sănătate din cadrul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și a caselor de asigurări de sănătate județene, nu au urmărit modul de utilizare a fondurilor alocate derulării programelor naționale de sănătate, context în care, nu au fost identificate sumele decontate, reprezentând medicamente prescrise și eliberate pe numele unor pacienți care au decedat anterior eliberării medicamentelor.

De altfel, susținerile recurentei în sensul că estimarea prejudiciului a avut la bază date eronate, denotă deficiențe în exercitarea atribuțiilor de către persoanele responsabile cu introducerea datelor în sistemul informatic unic integrat, cu verificarea, validarea și decontarea sumelor respective.

În cadrul misiunii de audit financiar a fost estimat un prejudiciu pe baza documentelor și a informațiilor furnizate de către entitatea verificată, urmând ca valoarea exactă a prejudiciului și dispunerea măsurilor pentru recuperarea acestuia, să devină obligație a conducerii recurentei-reclamante, potrivit dispozițiilor art. 33 alin. (3) din Legea nr. 94/1992, republicată.

Formularea de către casele de asigurări de sănătate județene a unor obiecțiuni cu privire la aspectele reținute de Curtea de Conturi, nu denotă nelegalitatea măsurii dispuse de intimată, prin care s-a urmărit extinderea controlului la toate entitățile teritoriale subordonate reclamantei pentru identificarea unor situații similare celor constatate de către echipa de audit.

Măsura dispusă la pct. 1.3 din Decizia nr. 2 din 9 ianuarie 2014 a vizat emiterea unor prescripții medicale de către medicii specialiști din ambulator și din spital, pe perioada în care pacienții înscriși în Programul Național de Oncologie figurau ca fiind internați în spitalizare continuă.

În raport de neregula constatată de intimata-pârâtă, Înalta Curte reține că în cauză sunt incidente dispozițiile cuprinse în actele normative de aprobare a programelor naționale de sănătate pentru anii 2010, 2011 și 2012, coroborate cu prevederile Ordinelor comune MS/CNAS privind aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate pe anii 2010, 2011 și 2012, potrivit cărora medicamentele specifice care se acordă pe perioada spitalizării bolnavilor incluși în Programul național de oncologie se eliberează prin farmaciile cu circuit închis ale unităților sanitare, achiziționarea acestor medicamente realizându-se de către unitatea sanitară, cu respectarea legislației în domeniul achizițiilor publice.

De asemenea, potrivit dispozițiilor pct. 2 din Anexa nr. 2 la Ordinul Ministerului Sănătății nr. 832/2008 privind aprobarea formularelor de prescripție medicală cu regim special pentru medicamente cu și fără contribuție personală și a normelor metodologice privind utilizarea și modul de completare a acestor formulare, „se interzice: emiterea de către unitățile spitalicești pentru asigurați pe timpul internării acestuia, a prescripțiilor medicale/../deoarece medicația necesară și tratamentul pacienților spitalizați se asigură integral de către unitatea spitalicească respectivă, indiferent de afecțiunile asociate.”

În conformitate cu prevederile legale menționate, pe perioada internării în spital, un pacient nu poate beneficia de servicii medicale din ambulatoriu, finalizate prin emiterea unei prescripții medicale, întrucât pe perioada de spitalizare, pacientul beneficiază de servicii medicale și tratament adecvat asigurat de către spital, prescripția medicală fiind emisă numai la externarea pacientului.

Susținerile recurentei-reclamante potrivit cărora în situațiile constatate de echipa de audit nu au existat suprapuneri în privința medicației prescrise pentru pacienții internați iar prescrierea medicamentelor a fost justificată din punct de vedere medical, nu pot fi primite, în lipsa unor informații și documente care să permită identificarea cazurilor la care se face referire.

De asemenea, în acord cu judecătorul fondului, instanța de control judiciar apreciază că dispozițiile art. 71 alin. (1) din H.G. nr. 262/2010 și art. 73 alin. (1) din H.G. nr. 1389/2010, care prevăd obligația spitalului de a asigura pentru bolnavii internați toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor, nu fac distincție între afecțiunile evidențiate prin diagnosticul principal la externare și cele evidențiate prin diagnostice secundare.

Cu privire la măsura dispusă la pct. 1.4 din Decizia nr. 2 din 9 ianuarie 2014, prin Procesul-verbal de constatare, anexă la Raportul de audit al performanței, s-a reținut că în perioada 1 octombrie 2010 - 31 decembrie 2012, pentru Subprogramul de tratament al bolnavilor cu afecțiuni oncologice, au fost validate nelegal, eliberări de medicamente pe numele unor persoane pentru care comisiile de specialitate din cadrul CNAS sau CJAS nu au aprobat inițierea sau continuarea tratamentului.

Înalta Curte împărtășește opinia exprimată de către prima instanță, care pe baza materialului probator administrat în cauză, a reținut că situațiile în care s-a constatat că nu există aprobarea necesară validării prescripțiilor medicale, nu s-au rezumat la cazurile în care a lipsit semnătura unui singur membru al comisiei, având în vedere că acest aspect a fost constatat la un număr redus de case de asigurări de sănătate județene, raportat la numărul total al entităților verificate.

În aceste cazuri, întrucât referatele de justificare prezentate de către persoanele cu atribuții cărora li s-au solicitat note de relații de către echipa de audit, nu conțineau toate semnăturile membrilor comisiei de specialitate, acestea nu au fost reținute cu titlu de documente justificative, urmând ca în vederea clarificării situației de fapt, compartimentul de specialitate al recurentei și al entității verificate să procedeze la analiza dosarelor medicale ale pacienților.

De asemenea, în mod judicios instanța de primă jurisdicție a reținut, similar celor constatate în privința neregulii de la pct. 1.2 al deciziei, că valoarea exactă a prejudiciului urmează să fie stabilită după o verificare analitică la nivelul entității, potrivit art. 33 alin. (3) din Legea nr. 94/1992, republicată.

În contextul arătat, afirmațiile recurentei vizând stabilirea nejustificată a prejudiciului estimat și lipsa în realitate a unui prejudiciu, nu pot fi primite, existența situațiilor în care s-a constatat lipsa aprobării comisiilor de specialitate fiind de natură să justifice valabilitatea măsurii de extindere a controlului la toate entitățile teritoriale subordonate.

Adresele nr. DGMCA 267 din 10 aprilie 2014 și nr. DGMCA 730 din 23 septembrie 2014, prin care recurenta a solicitat caselor de asigurări de sănătate că comunice situația demersurilor întreprinse în ceea ce privește sumele imputate/recuperate, se înscriu în cadrul măsurilor luate de către conducerea reclamantei pentru stabilirea întinderii prejudiciului și recuperarea acestuia și vor fi avute în vedere în cadrul controlului care urmează a fi realizat la nivelul tuturor entităților subordonate.

În ceea ce privește soluția pronunțată de instanța de fond asupra cererii de suspendare, nu se mai impune analiza motivului de nelegalitate prevăzut de 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ., republicat, întrucât prin prezenta decizie cauza a fost soluționată definitiv.

Pentru considerentele expuse, în temeiul dispozițiilor art. 20 din Legea nr. 554/2004 și art. 496 alin. (1) C. proc. civ., republicat, Înalta Curte va dispune respingerea recursului declarat de reclamanta Casa Națională de Asigurări de Sănătate, ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul declarat de reclamanta Casa Națională de Asigurări de Sănătate împotriva Sentinței civile nr. 2550 din 30 septembrie 2014 a Curții de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunțată în ședință publică, astăzi 23 iunie 2016.

Procesat de GGC - LM