CINTIMEA SECȚIUNE Cerere nr. 58349/09 Frančiška ŠTEFANČIČ împotriva Sloveniei depusă la 23 octombrie 2009 DECLARAREA FACTELOR Reclamantul, dna Frančiška Štefančič, este un național sloven, născut în 1933 și locuiește în Ajdovščina. Ea este reprezentată în fața Curții de către dl L. Mohorič, profesor. Faptele cazului, prezentate de solicitant, pot fi rezumate după cum urmează. Situațiile decesului B.Š. Conform raportului poliției, la 19 iunie 2008, șeful Procurorului de Stat din Nova Gorica a informat poliția cu privire la o serie de vizite efectuate în birourile lor de către B.Š., fiul reclamantului, în săptămânile anterioare. Aparent, B.Š. a fost în aceste ocazii foarte agresiv și amenințat să bată sau să ucidă mai multe persoane, inclusiv medicul său, mama și surorile. Șeful Procurorului de Stat a informat în continuare personalul Spitalului Psihiatric Idrija din B.Š. amenințări și s-a spus că aceasta din urmă a fost bolnavă mentală și a fost deja tratată în spitalul lor de mai multe ori. Ea a fost, de asemenea, avertizată că B.Š. ar trebui să fie luat în serios, deoarece el a fost fizic puternic. În urma căreia psihiatrii spitalului au propus ca Centrul Comunitar de Sanitate Ajdovščina (denumit în continuare ACHCC) să ordoneze închiderea involuntară B.Š. La ora 17:30, un medic al ACHCC a sunat la secția de poliție Ajdovščina (denumită în continuare APS) pentru a solicita asistență de poliție în consilierea involuntară a B.Š. pe baza amenințărilor și agresivității sale. Mai târziu, a depus o cerere scrisă la APS. La ora 17:55, ofițerul de serviciu al APS a depus cererea comandantului, care l-a acordat. La ora 18:00, ofițerul de poliție APS J.T. A plecat la casa lui B.Š. și l-a găsit pe celălalt. El a informat ofițerii de la Operația și Centrul de Comunicare a Poliției din Nova Gorica, și au informat în continuare personalul ACHCC că ar putea trece la închiderea involuntară. Ofițerul de Poliție J.T. Apoi a rămas pe loc până a sosit personalul medical ACHCC format din B.A., doctor în serviciul ACHCC, precum și S.M. și I.P., tehnicieni medicali. De asemenea, trimis la scena au fost D.K., un alt ofițer de poliție APS, ofițer de poliție J.K. și o patrulă de trafic a Poliției de Patrulă a Tráficului Nova Gorica. La sosirea lor în jur de ora 8.00, ofițerii de poliție au vorbit prima dată cu reclamantul, care stătea în afara casei ei pe care le-a împărtășit cu B.Š., și i-a întrebat dacă fiul ei este în casă și dacă el este înarmat. Reclamantul a răspuns că B.Š. într-adevăr este în casă și că el este la telefon. Ea a explicat mai mult că ea nu este conștientă de B.Š. posedă orice arme de foc. Echipa medicală a informat reclamantul despre motivul sosirii lor și a intrat în casă la invitația ei, în timp ce ofițerii de poliție au rămas la ușă. Dr. B.A. a informat B.Š. că au fost de gând să-l ducă la un spital psihiatric. B.Š. refuzat să le urmeze. Echipa medicală apoi a încercat să convingă B.Š. să vină cu ei, cu toate acestea el a devenit agitat și agresiv verbal. Ofițerii de poliție au avertizat B.Š. că el va fi dus la spital prin forță dacă el a refuzat să vină de propria lui voință. Tehnicienii medicali au încercat să ia brațele lui B.Š., dar el le-a împins și a început să țipe. Apoi, dr. B.A. a instruit ofițerii de poliție să-și pună bătut B.Š, dar când J.T. și D.K. au încercat să-l respingă, el a rezistet cu forță și le-a împins. În răspuns, ofițerii de poliție au folosit forța fizică pentru a-l împinge la sol, iar J.K. a ordonat un câine muzzled și lichid să sară la el. Ca B.Š. nu părea să reacționeze la câine, J.T. și D.K. a continuat folosirea forței fizice și a reușit să lovească B.Š. la sol și să-l întoarce parțial la partea. În acel moment, S.M. injectat B.Š. cu prima doză de tranchilizant, dar a fost incapabil de a aplica întreaga doză datorită rezistenței puternice a acestuia din urmă. Apoi, J.T. și D.K. a încercat să se întoarcă B.Š. la stomac, prin care au fost alăturate de J.K., care a folosit tehnica de „oftează rear” pe el. Ei au reușit să restringă B.Š în poziția proastă și a pus cătușe pe el, în cazul în care I.P. a injectat a doua doză de tranchilizant în corpul său. B.Š. a calmat imediat după primirea a doua doză de tranchilizant. Câteva clipe mai târziu, ofițerii de poliție și tehnicienii medicali au observat că B.Š. a fost vărsături. Au avertizat Dr. B.A. despre acest lucru, dar el a evaluat inițial că vărsăturile pot fi atribuite la exercitare. Cu toate acestea, atunci când unul dintre tehnicienii medicali verificat pe starea B.Š., el a detectat o bătaie neregulată de inimă, și echipa medicală a început să-l resusciteze la ora 8:10 p.m. Ei au încercat să îndepărteze bătaie B.Š., dar a reușit doar să elibereze unul dintre mâinile sale, înainte de rupere cheia. Reclamantul era încă afară și se îndreaptă spre față a casei când a auzit strigând tare și latrarea câinelor. Când s-a apropiat de ușa din față, a văzut o serie de ofițeri de poliție și dr. B.A., care a masajat piept B.Š. Reclamantul a întrebat ofițerii de poliție ce se petrece, și a primit un răspuns că ei au fost resucitator B.Š. La un timp mai târziu reclamantul a fost abordat de B.A., care a oferit condoleanțele sale. B.Š. moartea a fost pronunțată la ora 8:45 poliția ancheta de moarte B.Š. Imediat după moartea lui B.Š., ofițerii de poliție APS au notificat Centrul de Operare și Comunicare al Poliției de la Nova Gorica, Hotărârea de Poliție și Centrul de Comunicare al incidentului și au asigurat zona. Procurorul de Stat în datorie al Procurorului de Stat de la Nova Gorica și judecătorul de investigare în datorie al Curții de District de la Nova Gorica au fost, de asemenea, notificați de moartea B.Š. Acesta a venit la locul incidentului și a ordonat un examen forense al corpului B.Š. Declarațiile au fost luate de la ofițerii de poliție implicați în incident și un martor la incident. Dosarul medical și echipamentele folosite pentru reanimare au fost, de asemenea, confiscate. La 31 iulie 2008, șeful Diviziei de Poliție Penală a Direcției de Poliție din Nova Gorica a prezentat un raport asupra incidentului Biroului Procurorului de Stat din Nova Gorica. Pe baza unei declarații furnizate de patologistul care a efectuat examinarea legistică, raportul a enumerat asfixia de la inhalarea conținutului gastric ca fiind cauza morții B.Š. a murit în timpul intervenției și moartea sa nu ar fi putut fi împiedicată de asistență medicală. Prin urmare, raportul de poliție a concluzionat că nu au fost stabilite fapte care să provoace o suspiciune că o infracțiune a fost comisă în legătură cu moartea B.Š. care a fost urmărită ex officio Raportul forensei La 10 septembrie 2008, judecătorul investigator al Curții de District Nova Gorica a primit raportul legist, care a înregistrat asfixia din inhalarea conținutului gastric ca cauza imediată a decesului. Pe lângă trauma în concordanță cu cauza decesului, examinarea a descoperit o serie de leziuni brusce în diferite părți ale organismului B.Š. Acesta a inclus vânătăi și contuzii pe partea exterioară a lamei umărului, pe partea stângă a spatelui și partea din spate a coapsei dreapte, umflarea pe partea dreaptă a părului și partea squamosă a osului temporal, contuzii pe partea interioară a brațului superior drept și a antebrațului stâng și pe partea din față a coapsului stâng. Au fost, de asemenea, mai multe hematome înregistrate în zona lamei stângi a umărului, pe marginea exterioră a lamei drepte a umărului, pe partea dreaptă a toracei și în zona scalpului, precum și un edem pulmonar, o fractură oblică a celei de-a cincea coastă, vânătoare în zona coloanei lombare și o umflare a creierului. Potrivit raportului, aceste răni au fost cauzate de o lovitură a unui obiect împotriva corpului sau prin apăsarea unei părți a corpului împotriva unui obiect sau prin căderea sau prin apasarea corpului între două suprafețe dure. În ceea ce privește rănile la spatele corpului B.Š., părul și în fața coapsei stângi, patologul legist a concluzionat că au avut foarte probabil au avut loc de o cădere sau cădere și lovituri, și vânătăile au fost cauzate prin tragerea corpului pe podea. Raportul toxicologic a dezvăluit o concentrație scăzută de haloperidol, un medicament antipsihotic cu efecte puternice de calmare, în sângele B.Š. Raportul forensei a concluzionat că substanța a fost consumată fie ca medicament de prescripție sau a fost administrată în timpul intervenției pentru a se calma B.Š., dar nu a putut fi legat de moartea sau identificat ca cauza vărsăturilor sale. În organismul B.Š. nu au fost găsite modificări legate de boli care ar fi putut contribui direct la moartea sa. În ceea ce privește întrebarea judecătorului investigator dacă moartea B.Š. ar fi putut fi împiedicată de asistență medicală prompt și adecvată, raportul forensei menționează: În ceea ce privește circumstanțele specifice din jurul incidentului, această întrebare ar putea fi răspunsă afirmativ; totuși, nu se poate neglija circumstanțele excepționale în care a avut loc incidentul. Asistența medicală promptă și adecvată ar fi putut salva viața [B.Š.], chiar în cazul în care nicio ambulanță cu echipament de reanimare nu a fost disponibilă imediat. Este probabil că [B.Š.] a fost aruncat sau împins la sol în cazul în care, înainte de a fi încătușat, corpul său a fost apăsat în jos prin aplicarea greutății corporale sau alte presiuni. O lovitură sau presiune la stomac cel mai probabil vărsături induse. În măsura în care personalul medical sau ofițerii care le-au asistat în izolare involuntar a observat în timp util că [B.Š.] a început să vomite, acestea ar fi putut să-l împiedice de a inhala conținutul gastric fie prin ridicarea corpului la poziția verticală sau prin întoarcerea pe partea și mecanică curățarea cavității orale prin utilizarea degetele lor sau un aspirator (dacă un aspirator a fost la dispoziția personalului medical). Cu toate acestea, nu a fost posibil să se aplice niciuna dintre aceste măsuri unui pacient agresiv care se opune spitalizării; și anume, este posibil să se aplice aceste măsuri numai după ce pacientul s-a calmat sau a pierdut conștiința ca urmare a perturbarii în schimbul de gaze după aspirația conținutului gastric. Având în vedere agitația și agresivitatea pacientului, precum și circumstanțele incidentului, astfel de măsuri aproape cu siguranță nu ar fi putut fi folosite. Decedatul a pierdut conștiința doar atunci când respirația sa a fost perturbată prin inhalarea cantități masive de conținut gastric. Numai atunci a fost posibilă aplicarea unei intervenții medicale mai agresive (clearing mecanic al cavității orale, aspirarea conținutului gastric din cavitatea orală și tractul respiratoriu, eliminarea unui obiect străin potențial mai mare și introducerea unui tub cu un balon pentru a preveni aspirația continuă a conținutului gastric, ventilația pacientului), care nu a putut fi efectuată pe o persoană conștientă, în special pe o persoană agresivă, datorită sentimentelor neplăcut o astfel de intervenție ar induce. În acest caz, aspirația de conținut gaztric a fost deosebit de masiv și agresiv, care este indicat de bucățile de alimente care au fost găsite prin analiza histologică care au fost prezente chiar și în alveoli, care este ultima ramificare a sistemului respirator. În acest caz, nu a fost posibil, odată ce decedatul a pierdut conștiința, să aplice aceste metode și să supună conținutul gastric din traseele respiratorii și alveolii; având în vedere cantitatea și forța aspirației conținutului gastric, asistența medicală probabil nu ar salva viața [B.Š.]. La 20 ianuarie 2009, reclamantul, prin intermediul reprezentantului ei L.M., a depus o plângere penală împotriva ofițerilor de poliție J.T., D.K. și J.K., prin care a declarat că B.Š. a fost strangulat și a murit ca urmare a unei intervenții inutile și neprofesionale a poliției. La 2 iunie 2009, un procuror de stat al Departamentului Specializat atașat Grupului de procurori de stat pentru urmărirea penală a crimei organizate, care avea competența exclusivă pentru urmărirea penală a infracțiunilor comise de ofițeri de poliție, a respins plângerea penală a reclamantului pe baza rapoartelor poliției și forenselor. Decizia de a respinge plângerea penală a rezumat informațiile incluse în cele două rapoarte, precum și declarațiile dr. B.A. și tehnicienii medicali S.M. și I.P., care au susținut că B.Š. a rezistat puternic la spital psihiatric și s-a calmat numai atunci când a fost reținut și injectat cu un tranchilizant. I.P. De asemenea, a declarat că după ce a fost administrată a doua doză de tranchilizant, B.Š. a încetat să respire sau a fost respirație superficială, dar aparent a luat o respirație exact atunci când Dr. B.A. a verificat pe el. Dr. B.A. apoi a început să organizeze transportul B.Š. la spital psihiatric, în timp ce IP a verificat din nou dacă B.Š. a fost respirație. Când ofițerii de poliție a transformat B.Š. pe spatele său, ei au descoperit că el a vomitat și că fața lui s-a întors albastră, în acel moment au început să-l resucteze. Procurorul de Stat, bazat pe raportul forensei, a concluzionat că moartea lui B.Š. ar fi putut fi împiedicată dacă ar fi fost observat în timp că a început să vomite. Cu toate acestea, în circumstanțele cazului în cauză, în cazul în care B.Š. a fost agresiv și a rezistet la spitalizare, nu ar fi putut fi oferită asistență până când nu s-a calmat. Nu a fost pus la dispoziția reclamantului împotriva deciziei procurorului de stat de a respinge plângerea ei penală. Legea internă privind procedura penală (în vigoare în momentul material) În temeiul prevederilor Legii de procedură penală (denumită în continuare CPA), acuzația publică este obligatorie atunci când există o suspiciune rezonabilă (sumă utemeljeni ) că a fost comisă o infracțiune penală supusă urmăririi penale obligatorii. Acuzațiile publice sunt desfășurate de Oficiul Procurorului de Stat, un organism autonom din cadrul sistemului justiției. În 2007 CPA a fost modificată pentru a prevedea o investigație independentă a infracțiunilor penale presupuse comise de oficialii de poliție și de alte persoane împuternicite cu competențele de poliție. În acest scop, s-a înființat Departamentul Specializat al Grupului de Procurori de Stat pentru Procuroare a Crimei Organizate, acuzat de urmărirea infracțiunilor comise de persoanele supuși de competențe de poliție, în timp ce sarcinile de detectare și investigare a acestor infracțiuni au fost conferite unei echipe de ofițeri de poliție atașați de Departamentul Specializat, care prelua ancheta o dată „cazurile de suspiciune” ( în cazul în care circumstanțele incidentului în cauză se constată că nu dau naștere la niciun motiv de suspiciune că o infracțiune a fost comisă de un oficial de poliție, cazul nu este îndreptat către echipa de poliție specializată. art. 158a din Legea de procedură penală, în vigoare la momentul material, care se referă la competențele ofițerilor de poliție într-o echipă specializată, citește, în măsura în care este relevant, după cum urmează: „(1) În cazul în care există motive de suspiciune că o infracțiune care este urmărită ex officio a fost comisă de un ofițer angajat în poliție sau de un alt ofițer angajat în agenții de afaceri interne sau într-un organism legal în cadrul Ministerului responsabil pentru apărare care are competențe de poliție în cadrul procedurii preliminare, sau un ofițer înaintat într-o misiune în străinătate, ofițerii de poliție într-o echipă specializată de procurori de stat care se ocupă de combaterea crimei organizate (denumit în continuare ofițerii de poliție a echipei specializate) sunt conferiți competențe de poliție prevăzute în prezenta lege. (2) Ofițerii de poliție ai echipei specializate sunt obligați să informeze fără întârziere procurorul de stat competent din partea echipei specializate de procurori de stat responsabile de combaterea crimei organizate cu privire la motivele de suspiciune că o infracțiune penală din paragraful anterior a fost comisă și să-l țină informat cu privire la planificarea și cursul procedurii preliminare. (3) Procurorul de stat din alineatul precedent conduce și supraveghează procedura preliminară din alineatele anterioare și decide cu privire la cursul și terminarea acestuia. El are dreptul de a inspecta dosarele, de a participa la colectarea probelor și de a efectua în mod direct acte individuale în cadrul procedurii. Ofițerii de poliție desemnați sunt obligați să acționeze în conformitate cu direcția procurorului de stat. ...” O plângere penală împotriva persoanelor cunoscute sau necunoscute poate fi depusă de orice persoană la poliție sau procuror de stat. Procedura preliminară este inițiată în continuare la poliție sau procuror de stat fiind informată cu orice mijloace de orice situație care dă naștere la motive de suspiciune, adică, mai puțin de o suspiciune rezonabilă că o infracțiune care este supusă obligatoriei În cazul în care un procuror de stat sau un procuror de stat al Departamentului Specializat respinge plângerea penală sau renunța la acuzații în orice moment în timpul procedurii, partea acuzată are dreptul de a prelua desfășurarea procedurii ca „procuror subsidiar” (subsidiarni tožilec ), care este, ca parte acuzată care acționează ca procuror. Un procuror subsidiar are, în principiu, aceleași drepturi procedurale ca procurorul de stat, cu excepția celor care sunt conferiți procurorului public ca autoritate oficială. Legea procurorilor de stat (așa cum este în vigoare la momentul material) Dispozițiile Legii Procurorilor de Stat, în vigoare la momentul material, care se referă la competențele Departamentului Specializat al Grupului Procurorilor de Stat pentru urmărirea criminalității organizate, au citit, în măsura în care este cazul, după cum urmează: art. 10 „Grupul procurorilor de stat pentru urmărirea criminalității organizate (denumit în continuare „Grupul”) funcționează ca unitate organizațională separată sub auspiciile Biroului Procurorului de stat Suprem al Republicii Sloveniei (denumit în continuare Biroul Procurorului de stat Suprem). Grupul este competent să se ocupe de infracțiunile penale legate de criminalitatea organizată tradițională și comercială, terorismul, corupția și alte infracțiuni penale ale căror anchetă și urmărire penală se bazează pe organizații și calificări speciale. Grupul este competent pe întregul teritoriu al Republicii Slovenia. Departamentul specializat operează în cadrul Grupului, care are competența exclusivă de a urmări penalitatea infracțiunilor comise de funcționari ai poliției sau în alte domenii ale afacerilor interne, de funcționari ai unităților Ministerului Apărării conferite de legea competențelor de poliție în cadrul procedurilor preliminare, precum și de funcționari ai competențelor de poliție în cadrul procedurilor anterioare detașate misiunilor în străinătate. Procurorii de stat al Departamentului sunt conferiți competențe pentru a urmări aceste infracțiuni și pentru a oferi poliției orientări în ceea ce privește detectarea și investigarea acestor infracțiuni penale. Procurorul General de Stat poate, la propunerea șefului Grupului sau a șefului Departamentului Specializat, atribui un alt procuror de stat jurisdicția teritorială pentru a se ocupa de un caz specific care intră sub jurisdicția Departamentului Specializat, în măsura în care consideră că, având în vedere natura cazului, acuzarea criminalului și îndrumarea poliției trebuie să fie mai eficientă sub jurisdicția unui departament de procuror de stat. Orice birou procuror de stat cu competență teritorială pentru a face față cazului este obligat să coopereze cu Grupul în îndeplinirea sarcinilor sale.” art. 10e Sarcinile de depistare și investigare a infracțiunilor penale prevăzute la art. 10 alineatul (4) din prezenta lege sunt efectuate de persoane cu competențe de poliție care exercită posturile de poliție în Departamentul Specializat. Ofițerii de poliție ai Departamentului Specializat pot, în scopul punerii în aplicare a competenței Departamentului Specializat prevăzut la art. 10 alineatul (4) din prezenta lege, îndeplini toate competențele și sarcinile de poliție determinate de actul care guvernează poliția și de actul care reglementează procedurile penale, precum și reglementările adoptate pe baza acesteia. Reclamantul se plânge în temeiul articolului 2 din Convenție cu privire la moartea fiului său B.Š. Ea susține că B.Š. a fost suferit de boală și nu ar fi trebuit să fie abordat de poliția și personalul medical într-un mod atât de crud și agresiv. Ea consideră că moartea sa a avut loc ca urmare a unei utilizări de forță care nu a fost absolut necesară în circumstanțele cazului. În plus, ea susține că înființarea unei comisii de investigare în circumstanțele morții B.Š. a fost doar o încercare de a ascunde adevărul, de a evita responsabilitatea și de a se asigura că incidentul a fost uitat. Reclamantul se plânge în continuare că respingerea plângerii penale împotriva ofițerilor de poliție implicați în incident a privat-o de un remediu eficace în sensul articolului 13 din Convenție. În special, moartea lui B.Š. a apărut ca urmare a forței utilizate în cursul intervenției inițiate pentru a-l duce la spitalul psihiatric? Dacă da, a fost utilizarea forței absolut necesară în sensul articolului 2 din Convenție (a se vedea, de exemplu, Giuliani și Gaggio v. Italia [GC], nr. 23458/02, §§ 174-182, ECHR 2011 (extracte)? În plus, odată ce B.Š. a început să vomite, poliția și personalul medical au luat măsuri rezonabile pentru a evita riscul de moarte prin monitorizarea starei sale și furnizarea de asistență medicală în timp util? (2) Având în vedere obligația procedurală de a investiga, ancheta a fost în acest caz efectuată de autoritățile naționale în încălcarea articolului 2 din Convenție? Guvernul este invitat să prezinte copii ale dosarului complet al cazului care are legătură cu ancheta decesului B.Š., inclusiv copii ale tuturor interviurilor efectuate în acest caz, precum și a tuturor documentelor pe baza căreia reclamația penală depusă de reprezentantul reclamantului a fost respinsă.
Application no. 58349/09
Frančiška ŠTEFANČIČ against Slovenia
lodged on 23 October 2009
The applicant, Ms Frančiška Štefančič, is a Slovenian national, who was born in 1933 and lives in Ajdovščina. She is represented before the Court by Mr L. Mohorič, professor.
A.
The circumstances of the case
The facts of the case, as submitted by the applicant, may be summarised as follows.
The circumstances of B.Š.’s death
According to the police report, on 19 June 2008 the Head of Nova Gorica State Prosecutor’s Office informed the police about a number of visits to their offices made by B.Š., the applicant’s son, in the previous weeks. Apparently, B.Š. was on these occasions very aggressive and threatened to beat up or kill several persons including his doctor, mother and sisters. The Head of the State Prosecutor’s Office further informed the Idrija Psychiatric Hospital staff of B.Š.’s threats and was told that the latter was mentally ill and had already been treated in their hospital several times. She was also warned that B.Š. should be taken seriously, as he was physically strong. Thereupon the hospital psychiatrists proposed that the Ajdovščina Community Health Care Centre (hereinafter the ACHCC) order B.Š.’s involuntary confinement.
At 5.30 p.m. a doctor of the ACHCC telephoned the Ajdovščina Police Station (hereinafter the APS) to request police assistance in the involuntary confinement of B.Š. on the ground of his threats and aggressiveness. She later submitted a written request to the APS.
At 5.55 p.m. the duty officer of the APS submitted the request to the commander, who granted it.
At 6.00 p.m. APS police officer J.T. set off to B.Š.’s home and found the latter to be there. He informed the officers of the Nova Gorica Police Directorate Operation and Communication Centre thereof, and they further informed the ACHCC staff that they could proceed to the involuntary confinement. Police officer J.T. then remained on the spot until the ACHCC medical staff consisting of B.A., doctor on duty of the ACHCC, as well as S.M. and I.P., medical technicians, arrived. Also sent to the scene were D.K., another APS police officer, police officer dog handler J.K. and a traffic patrol of the Nova Gorica Traffic Patrol Police.
Upon their arrival around 8.00 p.m., the police officers first talked to the applicant, who was sitting outside her home which she shared with B.Š., and asked her whether her son was in the house and whether he was armed. The applicant replied that B.Š. was indeed in the house and that he was on the telephone. She further explained that she was not aware of B.Š.’s possessing any firearms. The medical team informed the applicant of the reason for their arrival and entered the house upon her invitation, while the police officers remained on the doorstep. Dr B.A. informed B.Š. that they were going to take him to a psychiatric hospital. B.Š. refused to follow them. The medical team then attempted to persuade B.Š. to come with them; however he became agitated and verbally aggressive. The police officers warned B.Š. that he would be taken to the hospital by force if he refused to come of his own will.
The medical technicians attempted to take hold of B.Š.’s arms, but he pushed them off and started to scream. Thereupon, Dr B.A. instructed the police officers to handcuff B.Š., but when J.T. and D.K. attempted to restrain him, he resisted forcefully and pushed them off. In response, the police officers used physical force in order to push him to the ground, and J.K. ordered a muzzled and leashed dog to jump at him. As B.Š. did not seem to react to the dog, J.T. and D.K. continued using physical force and managed to knock B.Š. to the ground and turn him partially to the side. At that point, S.M. injected B.Š. with the first dose of tranquiliser, but was unable to apply the entire dose due to the latter’s strong resistance. Thereupon, J.T. and D.K. attempted to turn B.Š. to the stomach, whereby they were joined by J.K., who used the technique of a “rear choke” on him. They managed to restrain B.Š. in the prone position and put handcuffs on him, whereupon I.P. injected the second dose of tranquiliser into his body.
B.Š. calmed down immediately upon receiving the second dose of tranquiliser. A few moments later, the police officers and medical technicians noticed that B.Š. was vomiting. They alerted Dr B.A. about this, but he initially assessed that the vomiting could be attributed to the exertion. However, when one of the medical technicians checked on B.Š.’s condition, he detected an irregular heartbeat, and the medical team began to resuscitate him at 8.10 p.m. They attempted to remove B.Š.’s handcuffs, but only managed to free one of his hands, before the key broke.
The applicant was still outside and headed to the front of the house when she heard loud screaming and dog barking. When she approached the front door, she saw a number of police officers and Dr B.A., who was massaging B.Š.’s chest. The applicant asked the police officers what was going on, and received a reply that they were resuscitating B.Š. A while later the applicant was approached by B.A., who offered his condolences. B.Š.’s death was pronounced at 8.45 p.m.
Police investigation of B.Š.’s death
Immediately after B.Š.’s death, the APS police officers notified the Nova Gorica Police Directorate Operation and Communication Centre of the incident and secured the area. The State Prosecutor on duty of the Nova Gorica State Prosecutor’s Office and the investigating judge on duty of the Nova Gorica District Court were also notified of B.Š.’s death. The latter came to the scene of the incident and ordered a forensic examination of B.Š.’s body.
Statements were taken from the police officers involved in the incident and a witness to the incident. The medical file and equipment used in resuscitation were also seized.
On 31 July 2008 the Head of Criminal Police Division of the Nova Gorica Police Directorate submitted a report on the incident to the Nova Gorica State Prosecutor’s Office. Based on a statement provided by the pathologist who conducted the forensic examination, the report listed asphyxiation from inhaling gastric contents as the cause of B.Š.’s death. According to the pathologist, B.Š. died during the intervention and his death could not have been prevented by medical assistance. Therefore, the police report concluded that no facts were established giving rise to a suspicion that a criminal offence was committed in connection to the death of B.Š. which was prosecuted
ex officio
.
The forensic report
On 10 September 2008 the investigating judge of the Nova Gorica District Court received the forensic report, which recorded asphyxia from inhaling gastric contents as the immediate cause of death. In addition to the trauma consistent with the cause of death, the examination discovered a number of blunt injuries in different parts of B.Š.’s body.
The latter included bruises and contusions on the outer side of the shoulder blade, on the left side of the back and the back side of the right thigh, swelling on the right side of the hairline and the squamous part of the temporal bone, contusions on the inner side of the right upper arm and the left forearm and on the front side of the left thigh. There were also several hematomas recorded in the area of the left shoulder blade, on the outside edge of the right shoulder blade, on the right side of the thorax and in the scalp area, as well as a pulmonary oedema, an oblique fracture of the fifth rib, bruising in the area of the lumbar spine, and a brain swelling.
According to the report, these injuries were caused by a blow of an object against the body or by pressing a part of the body against an object or by falling or pressing the body between two hard surfaces. As regards the injuries to the back of B.Š.’s body, the hairline and to the front of his left thigh, the forensic pathologist concluded that they had very likely occurred by a fall or falls and blows, and the bruises were caused by pulling the body on the floor.
The toxicology report revealed a low concentration of haloperidol, an antipsychotic drug with strong calming effects, in B.Š.’s blood. The forensic report concluded that the substance was consumed either as prescription medicine or it was administered during the intervention in order to calm down B.Š., but could not be linked to his death or identified as the cause of his vomiting.
No particularities or disease related changes were found in the organism of B.Š. which could have directly contributed to his death.
With regard to the investigating judge’s question whether B.Š.’s death could have been prevented by prompt and adequate medical assistance, the forensic report states:
Disregarding the particular circumstances surrounding the incident, this question could be answered in the affirmative; however, one cannot neglect the exceptional circumstances in which the incident occurred.
Prompt and adequate medical assistance could have saved the life of [B.Š.], even in the event that no ambulance with resuscitation equipment was immediately available.
It is likely that [B.Š.] was thrown or pushed to the ground where, prior to being handcuffed, his body was pressed down by applying body weight or other pressure. A blow or pressure to the stomach most likely induced vomiting. In so far as the medical staff or the officers assisting them in the involuntary confinement had noticed in due course that [B.Š.] began to vomit, they could have prevented him from inhaling gastric contents either by lifting his body to the vertical position or by turning him to the side and mechanically clearing his oral cavity by using their fingers or an aspirator (if an aspirator was at the disposal of the medical staff). However, it was not possible to apply any of these measures to an aggressive patient resisting the hospitalisation; namely, it is only possible to apply these measures after the patient has calmed down or lost consciousness as a result of disruption in the exchange of gases following the aspiration of gastric contents. Having regard to the agitation and the aggressiveness of the patient as well as the circumstances of the incident, such measures almost certainly could not have been used.
The deceased only lost consciousness when his breathing was disrupted by inhaling massive amounts of gastric contents. Only then was it possible to apply more aggressive medical intervention (mechanical clearing of the oral cavity, suction of gastric contents from the oral cavity and respiratory tract, removal of potentially larger foreign object and insertion of a tube with a balloon to prevent continuing aspiration of gastric contents, ventilation of the patient), which could not be performed on a conscious person, in particular on an aggressive person, due to unpleasant feelings such an intervention would induce. In the present case, the aspiration of gastric contents was particularly massive and aggressive, which is indicated by the pieces of food which were found by the histological analysis to be present even in the alveoli, that is the final branching of the respiratory system.
In the present case it was not possible, once the deceased lost consciousness, to apply those methods and suction the gastric contents from the respiratory passageways and the alveoli; considering the quantity and force of the aspiration of gastric contents, medical assistance probably would not save the life of [B.Š.].
The criminal complaint against the police officers involved in the incident
On 20 January 2009 the applicant, through her representative L.M., lodged a criminal complaint against police officers J.T., D.K. and J.K., whereby he stated that B.Š. was strangled and died as a result of an unnecessary and unprofessional police intervention. The applicant also stated that the forensic report was misleading and doubtful as to its correctness.
On 2 June 2009 a State Prosecutor of the Specialised Department attached to the Group of State Prosecutors for the Prosecution of Organized Crime, which had exclusive jurisdiction for the prosecution of criminal offences committed by police officers, rejected the applicant’s criminal complaint on the basis of the police and forensic reports.
The decision to reject the criminal complaint summarised the information included in the two reports as well as the statements of Dr B.A. and medical technicians S.M. and I.P., who submitted that B.Š. had strongly resisted being taken to the psychiatric hospital and had only calmed down when he had been restrained and injected with a tranquiliser. I.P. also stated that after having been administered the second dose of tranquiliser, B.Š. had stopped breathing or had been breathing shallowly, but had apparently taken a breath just when Dr B.A. had checked on him. Dr B.A. had then proceeded to organise B.Š.’s transport to the psychiatric hospital, while I.P. had checked again whether B.Š. had been breathing. When the police officers had turned B.Š. onto his back, they had discovered that he had vomited and that his face had turned blue, at which point they had begun to resuscitate him.
The State Prosecutor, relying on the forensic report, concluded that B.Š.’s death could have been prevented if it had been noticed in time that he had begun to vomit. However, in the circumstances of the case in question, where B.Š. was aggressive and resisted hospitalisation, no assistance could have been provided until he had calmed down.
No appeal was available to the applicant against the decision of the State Prosecutor to reject her criminal complaint.
B.
Relevant domestic law
Criminal Procedure Act (as in force at the material time)
Under the provisions of the Criminal Procedure Act (hereinafter the CPA), the public prosecution is mandatory where there is a reasonable suspicion (
utemeljeni sum
) that a criminal offence subject to mandatory prosecution has been committed. Public prosecutions are conducted by the State Prosecutor’s Office, an autonomous body within the justice system. In 2007 the CPA was amended to provide for an independent investigation of criminal offences allegedly committed by police officials and other persons vested with police powers.
To this end, the Specialised Department of the Group of State Prosecutors for the Prosecution of Organised Crime was established, charged with the prosecution of criminal offences allegedly committed by persons vested with police powers, while the tasks of detection and investigation of these offences were conferred upon a team of police officers attached to the Specialised Department which take over the investigation once the “grounds for suspicion” (
razlogi za sum
) have been established to exist. If the circumstances of the incident in question are found not to give rise to any grounds for suspicion that a criminal offence was committed by a police official, the case is not referred to the specialised police team.
Article 158a of the Criminal Procedure Act, as in force at the material time, which concerns the powers of the police officers in a specialised team, reads, in so far as relevant, as follows:
“(1) If there are grounds for suspicion that a criminal offence that is prosecuted ex officio was committed by an officer employed in the police or another officer employed in internal affairs agencies or in a statutory body within the Ministry responsible for defence that has police powers in pre-trial procedure, or an officer seconded to a mission abroad, police officers in a specialised the team of state prosecutors in charge of fighting organised crime (hereinafter police officers of the specialised team) shall be vested with police powers laid down in this Act.
(2) Police officers of the specialised team shall be obliged to inform without delay the competent state prosecutor from the specialised team of state prosecutors in charge of fighting organised crime about the grounds for suspicion that a criminal offence from the preceding paragraph was committed and to keep him informed about the planning and course of the pre-trial procedure.
(3) The state prosecutor from the preceding paragraph shall direct and supervise the pre-trial procedure from the preceding paragraphs and decide on its course and termination. He shall have the right to inspect files, participate in the collection of evidence and directly perform individual acts in the procedure. The assigned police officers shall be obliged to act as directed by the state prosecutor.
...”
A criminal complaint against known or unknown persons can be lodged by any person with the police or the State Prosecutor. The preliminary proceedings are further initiated upon the police or the State Prosecutor being informed by any means whatsoever of a situation that gives rise to grounds for suspicion, that is, less than a reasonable suspicion that an offence which is subject to mandatory
prosecution has been committed.
If a State Prosecutor or a State Prosecutor of the Specialised Department dismisses the criminal complaint or drops the charges at any time during the proceedings, the aggrieved party has the right to take over the conduct of the proceedings as a “subsidiary prosecutor” (
subsidiarni tožilec
), that is, as an aggrieved party acting as a prosecutor. A subsidiary prosecutor has, in principle, the same procedural rights as the State Prosecutor, except those that are vested in the public prosecutor as an official authority.
State Prosecutors Act (as in force at the material time)
The provisions of the State Prosecutors Act, as in force at the material time, which concern the powers of the Specialised Department of the Group of State Prosecutors for the Prosecution of Organized Crime read, in so far as relevant, as follows:
Article 10
“The Group of State Prosecutors for the Prosecution of Organized Crime (hereinafter the Group) shall operate as a separate organisational unit under the auspices of the Supreme State Prosecutor’s Office of the Republic of Slovenia (hereinafter the Supreme State Prosecutor’s Office).
The Group shall have jurisdiction to deal with criminal offences pertaining to the traditional and commercial organised crime, terrorism, corruption and other criminal offences whose investigation and prosecution rely on special organisation and qualifications.
The Group shall have jurisdiction in the entire territory of the Republic of Slovenia.
A Specialised Department shall operate within the Group, which shall have exclusive jurisdiction for the prosecution of criminal offences committed by officials pertaining to the Police or to other areas of home affairs, by officials pertaining to the units of the Ministry of Defence vested by the law with police powers in pre-trial proceedings, and by officials vested with police powers in pre-trial proceedings seconded to missions abroad. The state prosecutors of the Department shall be vested with powers to prosecute these criminal offences and to provide guidance to the police as regards detection and investigation of these criminal offences.
The State Prosecutor General may, on a proposal by the Head of the Group or the Head of the Specialised Department, assign another state prosecutor’s office with territorial jurisdiction to deal with a specific case which falls within the jurisdiction of the Specialised Department, in so far as he or she deems that, considering the nature of the case, the prosecution of the perpetrator and the guidance of the police are to be more efficient under the jurisdiction of a state prosecutor’s office.
Any state prosecutor’s office with territorial jurisdiction to deal with the case is required to cooperate with the Group in the execution of its tasks.”
Article 10e
The tasks of detection and investigation of criminal offences set forth in Article 10(4) of this Act shall be carried out by persons vested with police powers who shall exercise the police officer posts in the Specialised Department.
The police officers of the Specialised Department may, for the purpose of implementing the jurisdiction of the Specialised Department set forth in Article 10(4) of this Act, carry out all police powers and tasks as determined by the act governing the police and by the act governing criminal proceedings, and regulations adopted on the basis thereof.
1.
The applicant complains under Article 2 of the Convention about the death of her son B.Š. She submits that B.Š. was afflicted by illness and should not have been approached by the police and medical staff in such a cruel and aggressive manner. She considers that his death occurred as a result of a use of force which was not absolutely necessary in the circumstances of the case.
In addition, she submits that the establishment of a commission to investigate into the circumstances of B.Š.’s death was only an attempt to conceal the truth, avoid responsibility and ensure that the incident was forgotten about.
2.
The applicant further complains that the rejection of the criminal complaint against the police officers involved in the incident deprived her of an effective remedy within the meaning of Article 13 of the Convention.
1.Was the death of the applicants’ son B.Š. a result of a violation of Article 2 of the Convention?
In particular, did B.Š.’s death occur as a result of force used in the course of the intervention initiated to bring him to the psychiatric hospital? If so, was the use of force absolutely necessary within the meaning of Article 2 of the Convention (see, for example,
Giuliani and Gaggio v. Italy
[GC], no.
23458/02, §§ 174-182, ECHR 2011 (extracts))? Moreover, once B.Š. began to vomit, did the police and medical staff take reasonable steps to avoid the risk of his death by monitoring his condition and providing timely medical assistance?
2.Having regard to the procedural obligation to investigate, was the investigation in the present case by the domestic authorities in breach of Article 2 of the Convention?
The Government are requested to submit copies of the complete case file pertaining to the investigation of B.Š.’s death, including copies of all interviews conducted in the case, and of all documents on the basis of which the criminal complaint lodged by the applicant’s representative was dismissed.