CASE OF KOZHOKAR v. RUSSIA

Reclamantul s-a născut în 1980 și este în prezent condamnat la închisoare în colonia penitenciară nr. 7 din regiunea Tula. În 2002 reclamantul a fost condamnat pentru trafic de droguri și condamnat la șapte ani și trei luni de închisoare. În 2005 a fost eliberat în timp util. În vara anului 2006, poliția a primit o plângere anonim declarând că reclamantul și prietenul său dl O. Poliția a interogat vecinii reclamantului, care au confirmat în unanimitate că reclamantul și domnul O. erau traficanți de droguri. Poliția a făcut o serie de achiziții teste de droguri de la solicitant și domnul O. În septembrie și la începutul lunii octombrie 2006 două persoane numite „Shadow” și „Yermak” au cerut reclamantului și domnul O. să facă droguri pentru ei. Ei au mers în mai multe ocazii la apartamentul dlui O. însoțit de cunoscuta lor doamna G. Reclamantul și dl O. au făcut opium din ingredientele achiziționate de solicitant cu banii lui Shadow și lui Yermak. Apoi au consumat opium împreună. La 18 octombrie 2006 Yermak a chemat reclamantul, s-a plâns de simptome de retragere și i-a cerut să-l achiziționeze medicamente. pentru a lua 500 de ruble ruse de la Yermak și pentru a-l schimba într-o farmacie din apropiere. Apoi a cumpărat ingrediente de opium cu banii și a făcut opium în apartamentul său. El a întâlnit Yermak câteva ore mai târziu, a dat o parte din opium peste el și a lăsat restul pentru el însuși. Yermak a dat opium primit de la solicitant la poliție. 10. În aceeași zi, reclamantul a fost arestat și acuzat de trafic de droguri. 11. În timpul procesului Curtea de District Proletarskiy din Tula a auzit mulți martori, inclusiv Umbre, doamna G., vecinii reclamantului și ofițerii de poliție care supraveghea achizițiile testelor. Depozițiile anterioare ale lui Yermak au fost citite cum a murit înainte de începerea procesului. Curtea de judecată a examinat, de asemenea, avizele experților și dovezile materiale, cum ar fi opiul primit de Shadow și Yermak de la solicitant și dl O. și utensilele pentru a face opium găsite în apartamentul reclamantului și al dlui O.. La 19 septembrie 2007, Curtea de district Proletarskiy din Tula a achitat reclamantul traficului de droguri în ceea ce privește episoadele din septembrie și începutul lunii octombrie, constatând că, în acele ocazii, el a făcut droguri pentru consum personal cu cunoștințele sale, mai degrabă decât pentru vânzare. La 12 decembrie 2007, Curtea Regională Tula a susținut hotărârea privind recursul. 14. De la 20 octombrie 2006 la 27 decembrie 2007, reclamantul a fost reținut în centrul rezidențial nr. IZ-71/1 din Tula. 15. Potrivit certificatelor din 23 octombrie 2009 emise de administrația centrală de înaintare și prezentate de Guvern, între 20 octombrie și 13 noiembrie 2006 reclamantul a fost deținut în celulă nr. 77, care a măsurat 80,4 m mp și a alogat treizeci și patruzeci de deținuți. De la 13 noiembrie 2006 la 31 ianuarie 2007 a fost deținut în celulă nr. 76, care a măsurat 37,4 m mp și alogat treizeci la douăzeci de deținuți. De la 31 ianuarie până la 26 septembrie 2007 a fost ținut în celula nr. 17, măsurand 76,9 m mp și locuind două-doi până la patruzeci de deținuți. Guvernul a produs, de asemenea, planul celulelor care confirmă măsurarea celulelor. 16. Aceleași certificate au fost autorizate să facă duș o dată pe săptămână, timp de patruzeci de minute și au avut o plimbare zilnică de oră. Nu a fost posibil să se stabilească frecvența vizitelor familiale sau a întâlnirilor reclamantului cu avocatul. De asemenea, reclamantul a fost scos frecvent din celulă pentru a vedea un medic. Deținuții suferind de boli infecțioase, cum ar fi scabie, tuberculoză, HIV, hepatită sau boli transmisibile sexuale, au fost ținuți separat de alți deținuți. Reclamantul nu a fost reținut niciodată împreună cu oricine suferă de scabie sau tuberculoză. 17. Potrivit reclamantului, el a fost reținut în celule nr. 77, 76, 17 și 117. Celula nr. 77 a măsurat 48 mp. A fost echipat cu cincizeci și a adăpostit patru-patru până la 47 de deținuți. Celula nr. 76 a măsurat 24 mp, a fost echipată cu douăzeci de tunuri și a locuit 30 până la 47 de deținuți. Celula nr. 17 măsurate 48 mp. A fost echipat cu patruzeci și două garnituri și alocat douăzeci și cincizeci și opt deținuți. Întrucât numărul de garnituri era adesea insuficient, deținuți au trebuit să se schimbe la somn. Celula de pedeapsă nr. 117, în cazul în care reclamantul a fost ținut singur de la 2 la 17 februarie 2007, măsurat 2 mp. 18. Toate celulele erau insuficient iluminate. Ferestrele erau mici. Unii dintre ei erau rupt și deținuții trebuiau să acopere găurile cu pânză. Nu a fost ventilație forțată și era extrem de fierbinte în vară și foarte rece în iarnă. Celulele erau pline și fumate. 19. Fiecare celulă a fost echipată cu un vas de lavare care nu avea sistem de izbucnire. Acest lucru nu a fost separat de zona de viață și persoana care utiliza toaleta a fost în vederea celorlalți deținuți. Masa de mese era foarte aproape de toaletă. 20. Celulele au umplut cu șobolani, bugs, picioare, păianjeni și cockroaches. Zidurile erau acoperite cu mucegai. Articole de igienă erau reduse. Toți plângerile la administrația instituției de detenție cu privire la condițiile sălbatice s-au făcut fără răspuns. 21. Reclamantul și-a împărtășit celulă cu persoanele care suferă de tuberculoză și scabie. Se presupune că a contractat scabie în timp ce în IZ-71/1. 22. Deținuții au fost autorizați să facă duș o dată pe săptămână. Întreaga populație de celule a fost dusă pentru un total de 20 sau 30 de minute. Nu existau decât patru standuri de duș și deținuții nu aveau timp suficient pentru a face duș. 23. Alimentația era insipid. Nu existau nici fructe, nici carne. Legumele erau rareori servite. Pește era servit în cantități mici de cel puțin 40 de grame pe persoană pe zi. Deși reclamantul a fost prescris o dieta specială de către un medic, nu a fost furnizată mâncare specială. 24. Reclamantul a depus declarații scrise de către co-detenții săi care să confirme descrierea condițiilor de detenție. 25. Reclamantul a încercat să depună plângeri cu privire la condițiile horrorosoase cu procurorul din regiunea Tula și șeful departamentului penitenciar al regiunii Tula. Administrația centrală nu și-a trimis plângeri. Gardienii au amenințat că va suferi dacă el ar încerca să se plângă din nou. Apoi a fost pus într-o celulă de pedeapsă timp de zece zile. 26. Se pare din decizia din 2 februarie 2007 eliberată de șeful în funcție de centrul rezidențial nr. IZ-71/1, că reclamantul a fost pus într-o celulă de pedeapsă pentru a-i închide robinetul dintr-un rezervor de apă potabilă și folosind-o pentru a face o gaură în perete prin care a comunicat cu deținuții din celulă vecină. 27. Reclamantul a afirmat, de asemenea, că în timpul procesului el a fost transportat în mod regulat la tribunal în condiții inumane. 28. Potrivit unui certificat din 23 octombrie 2009 emis de administrația centrală de reținere și depus de Guvern, centrul de reținere nr. IZ-71/1 în Tula, în cazul în care reclamantul a avut loc de la 20 octombrie 2006 la 27 decembrie 2007, a avut o unitate medicală. Personalul medical a fost format dintr-un medic general, un specialist în boli cutanate și venereale, un chirurg, un otolaringologist, un dentist, un radiolog, un specialist în tuberculoză, asistenți medicali și asistente medicale. Unitatea avea toate echipamentele și medicamentele necesare. 29. La 23 octombrie 2006, reclamantul a fost examinat de un medic. El a informat medicul că el a fost HIV-pozitiv din 1999 și că el a fost, de asemenea, infectat cu virusul hepatitei B și C. În aceeași zi el a fost examinat de un psihiatru care l-a diagnosticat cu sindromul de retragere a drogurilor. Un test de sânge cu anticorpi HIV a confirmat că reclamantul este într-adevăr HIV-pozitiv. O fotofluorografie toracică a fost, de asemenea, efectuat. 30. La 13 noiembrie 2006, reclamantul a fost examinat de un specialist în dependență de droguri dintr-o unitate medicală cu HIV. El a remarcat că boala a atins faza clinică 3, dar că starea de sănătate a reclamantului este satisfăcătoare. El a prescris o dieta specială. El a recomandat, de asemenea, ca reclamantul să fie ținut într-o celulă specială pentru deținuții HIV-pozitiv și ca testele generale de sânge și urină și fotofluorografie toracică să fie efectuate la fiecare șase luni. 31. La 23 ianuarie 2007, reclamantul a fost examinat de către un psihiatru. El s-a plâns de durere de cap și durere hepatică. Medicul a prescris un ameliorator de durere și pastile hepatice. 32. La 7 martie 2007, reclamantul a fost examinat de o asistentă medicală. Se plângea de durere hepatică. Asistenta a prescris pastile de plante hepatoprotective și pastile antispasmodice. 33. La 23 martie 2007, reclamantul a fost examinat de către un chirurg. La 27 martie 2007 a fost efectuată o fotofluorografie toracică. 34. La 9 aprilie 2007 au fost efectuate teste generale de sânge și urină. 35. La 20 aprilie 2007, un test de sânge cu anticorpi de hepatită C a confirmat că reclamantul suferă de hepatită cronică C. 36. La 22 aprilie 2007, reclamantul a fost examinat de către un psihiatru. 37. La 25 aprilie 2007 CD4, CD8 și teste de încărcare virală au fost efectuate. Numărul CD4 al reclamantului a fost de 0,462 x 109/l (echivalent cu 462 celule/mm3), în timp ce ARN-ul său HIV (încarcărerea virală) a fost de 9,215 exemplare/ml. 38. La 8 iunie 2007, un asistent i-a explicat reclamantului rezultatele CD4 și testele de încărcare virală. 39. La 22 august 2007, reclamantul a fost examinat de către un medic general. S-a plâns de durere în articulația stângă a umărului. A fost diagnosticat cu artroză și a prescris tratament antiinflamator. 40. La 26 septembrie 2007 a fost efectuată o fotofluorografie toracică. 41. La 24 octombrie 2007 CD4 și testele de încărcare virală au fost efectuate pentru a doua oară. Numărul CD4 al reclamantului a fost de 0,231 x 109/l (echivalent cu 231 celule/mm3), în timp ce ARN-ul său HIV (încărcare virală) a fost de 5,282 copii/ml. 42. La 25 octombrie 2007, reclamantul a fost diagnosticat cu dermatită și tratament prescris pentru dermatită și pastile hepatoprotective. 43. La 30 octombrie 2007, reclamantul s-a plâns de insomnie și a fost prescris pastile pentru somn. 44. La sfârșitul anului 2007 a fost pregătit un program de tratament pentru 2008. A fost recomandat ca reclamantul să fie examinat de două ori pe an de către un medic general, un specialist în tuberculoză și un specialist în boli infecțioase. În 27 decembrie 2007, reclamantul a fost examinat de către un medic general înainte de a fi transferat la colonia correctională. Medicul examinator a confirmat diagnosticul anterior. În aceeași zi, reclamantul a fost transferat la colonia correctională nr. 7 în regiunea Tula. 46. La 17 ianuarie 2008 au fost efectuate teste generale de sânge și urină. 47. La 20 februarie 2008, reclamantul a fost examinat de asistentul medic al coloniei. El a remarcat că sănătatea reclamantului a fost satisfăcătoare, pielea sană și ganglionii limfatici nu au fost măriți. 48. La 22 februarie 2008, reclamantul a fost admis la spitalul de închisoare din regiunea Tula (nu. IK-2, în continuare “Spitalul de închisoare Tula”. A fost examinat de un neuropatologist și un oftalmolog și a suferit o scanare a ultrasunete abdominale și un test de sânge general. Medicii au prescris tratamentul antiinflamator pentru artroza, pastile hepatoprotective și vitamine. 49. La 27 februarie 2008 CD4 și teste de sarcină virală au fost efectuate. Numărul CD4 al reclamantului a fost de 0,447 x 109/l (echivalent cu 447 celule/mm3), în timp ce ARN-ul său HIV (în sarcina virală) a fost de 3.377 copii/ml. 50. Reclamantul a fost externat din spital la 28 februarie 2008. 51. La 6 martie 2008, reclamantul a fost examinat de asistentul medic al coloniei. El s-a plâns de o articulație de umăr dureroasă și dureri hepatice. Asistentul medicului a remarcat că sănătatea reclamantului a fost satisfăcătoare. 52. În aceeași zi, reclamantul a fost examinat de către un psihiatru care l-a diagnosticat cu dependență de heroină în remisiune forțată. 53. Pe 16 iunie 2008 reclamantul s-a plâns de amețeli. El a fost examinat de o asistentă care l-a diagnosticat cu tensiune arterială scăzută și vitamine prescrise. 54. La 15 septembrie 2008, reclamantul a fost din nou examinat de asistentul medic al coloniei. Reclamantul s-a plâns din nou de durere hepatică și o articulație de umăr dureroasă. Asistentul medic a remarcat că vezica biliară a reclamantului a fost deformată, dar sănătatea lui a fost altfel satisfăcătoare. 55. La 31 octombrie 2008, reclamantul s-a plâns din nou de o articulație de umăr durer. Pe 7 noiembrie 2008 reclamantul a fost admis la unitatea chirurgicală de la spitalul de închisoare Tula, articulația umărului a fost făcută cu raze X și au fost efectuate teste generale de sânge și urină. A fost diagnosticat cu artroză și a prescris aliviatori de durere și fizioterapia. 57. Pe 14 noiembrie 2008 reclamantul a fost externat din spital. 58. La sfârșitul anului 2008 a fost pregătit un program de tratament pentru 2009. S-a remarcat că starea HIV a reclamantului a ajuns la faza clinică 3. A fost recomandat ca reclamantul să fie examinat de două ori pe an de către un medic general, un specialist în tuberculoză și un specialist în boli infecțioase. De asemenea, el urma să facă examene de laborator de două ori pe an, iar fotofluorografia toracică și ultrasunetele abdominale au fost efectuate de două ori pe an. De asemenea, reclamantul urma să primească o dieta specială. 59. La 12 februarie 2009, reclamantul a primit statutul de invaliditate. 60. La 19 februarie 2009, reclamantul a fost examinat de asistentul medic al coloniei, care a constatat că sănătatea sa este satisfăcătoare. 61. La 24 septembrie 2009, reclamantul a fost din nou examinat de un asistent medical, care a prescris tratamentul pentru o infecție respiratorie și inflamație a gumei. 62. La 22 octombrie 2009, reclamantul a fost examinat de un medic. S-a plâns de febră, dureri de abdomen, tuse, dureri de cap și ardere de inimă. A fost prescris pastile antibacteriene. 63. La 23 octombrie 2009 au fost efectuate teste generale de sânge și urină. 64. La 10 noiembrie 2009 reclamantul a fost dus la spitalul de închisoare Tula pentru examinare. El a fost examinat de un oftalmolog, un chirurg, un neuropatologist, un dentist, un psihiatru și un medic general. El a suferit analize generale de sânge și urină, o scanare ultrasunetică a zonei abdominale și o electrocardiogramă. A primit vitamine și medicamente neuroleptice. 65. La 11 noiembrie 2009 au fost efectuate teste CD4 și sarcini virale. Numărul CD4 al reclamantului a fost de 0,562 x 109/l (echivalent cu 562 celule/mm3), în timp ce ARN-ul său HIV (în sarcina virală) a fost de 7.845 copii/ml. 66. La 20 noiembrie 2009, reclamantul a fost externat din spital. 67. La sfârșitul anului 2009 a fost pregătit un program de tratament pentru 2010. A fost recomandat ca reclamantul să fie examinat de două ori pe an de către un medic, un specialist în tuberculoză și un specialist în boli infecțioase. Fotofluorografie toracică, scanări de ultrasunete abdominale și gastro-duodenoscopie au fost efectuate de două ori pe an și reclamantul a fost să primească o dieta specială. 68. La 28 ianuarie 2010, reclamantul a fost dus din nou la spitalul închisorii Tula pentru examinare. El a fost examinat de un oftalmolog, un chirurg, un neuropatologist, un dentist, un psihiatru, un dermatolog și un otolaringologist și a suferit o scanare ultrasunetică a zonei abdominale și o fotofluorografie toracică. De asemenea, s-au efectuat teste generale de sânge și urina. El a primit vitamine și fizioterapia. El a fost externat la 10 februarie 2010. Medicii spitalului au recomandat tratamentul pentru deformarea artrită și a vezicii biliare și supravegherea regulată de către un medic general și un psihiatru. 69. La 25 februarie 2010, reclamantul a fost examinat de un asistent medical, care a constatat că starea sa a fost satisfăcător. 70. La 10 martie 2010 s-a efectuat un test de sânge cu anticorpi de hepatită B care a stabilit că reclamantul nu avea hepatită B. 71. Secțiunea 22 din Legea privind detenția suspectelor (Legea federală nr. 103FZ din 15 iulie 1995) prevede că deținuții ar trebui să primească alimente gratuite suficiente pentru a le menține în sănătate bună în conformitate cu standardele stabilite de Guvernul Federației Ruse. Secțiunea 23 prevede că deținuții trebuie păstrați în condiții care să îndeplinească cerințele sănătoase și igienice, care ar trebui furnizate cu un loc de dormit individual și cu lenjerie de lenjerie, articole de masă și de toaletă. Fiecare deținut trebuie să aibă cel puțin patru metri pătrați de spațiu personal în celulă. 72. Legea rusă oferă orientări detaliate pentru furnizarea asistenței medicale persoanelor deținute. Aceste orientări, găsite în decretul comun nr. 640/190 al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale și al Ministerului Justiției, privind organizarea asistenței medicale la persoanele care servesc sentințele sau deținute („regulamentul”), adoptat la 17 octombrie 2005, sunt aplicabile tuturor deținuților fără excepție. În special, secțiunea III din regulament stabilește procedura pentru măsurile inițiale care trebuie luate de către personalul medical al unui loc de detenție la admiterea unui deținut. La sosirea la un centru de detenție, toți deținuții trebuie să fie supuși unei examinări medicale preliminare înainte de a fi plasați în celule comune de alți deținuți. Examinarea este efectuată cu scopul de a identifica persoanele care suferă de boli contagioase sau care au nevoie de asistență medicală urgentă. Trebuie acordată o atenție specială persoanelor care suferă de condiții contagioase. Nu mai târziu de trei zile de la sosirea deținutului la centrul de detenție, el ar trebui să primească un examen medical aprofundat, inclusiv fluorografie. În timpul examinării aprofundate, un medic ar trebui să înregistreze plângerile deținutului, să studieze istoria medicală și personală a acestuia, leziunile înregistrate dacă sunt prezente, și tatuaje recente și să programeze proceduri medicale suplimentare, dacă este necesar. Un medic ar trebui să autorizezeze, de asemenea, analize de laborator pentru identificarea bolilor transmise sexuale, HIV, tuberculoză și alte boli. 73. În cazul în care starea de sănătate a unui deținut s-a deteriorat, personalul medical al centrei de detenție ar trebui să furnizeze examene medicale și asistență medicală. În astfel de cazuri, o examinare medicală ar trebui să includă o verificare medicală generală și metode suplimentare de testare, dacă este necesar, cu participarea anumitor specialiști medicali. Rezultatele examenelor ar trebui înregistrate în istoricul medical al deținutului. Detenitorul trebuie să fie deplin informat cu privire la rezultatele examenelor medicale. 74. Deținătorii iau medicamente prescrise în prezența unui medic. Într-un număr limitat de cazuri, șeful departamentului medical al instituției de detenție poate autoriza personalul său medical să-și predea o doză zilnică de medicamente deținute pentru doză neobservată. 75. Secțiunea X din regulament reglementează examenele medicale, monitorizarea și tratamentul deținuților care suferă de HIV. În special, aceasta prevede că examenele medicale, monitorizarea și tratamentul deținuților infectați cu HIV trebuie efectuate în conformitate cu standardele generale de asistență medicală la pacienții cu HIV pozitivi. Toți deținuții HIV-pozitivi trebuie înregistrati și afecțiunea lor trebuie monitorizată în mod regulat pentru a asigura diagnosticul oportun și tratamentul bolilor care pot accelera progresia infecției HIV, identificarea în timp util a simptomelor acestei progresii și prescrierea în timp util a terapiei specifice. În timpul examinării inițiale a unui deținut infectat cu HIV, medicul trebuie să-și confirme starea de HIV, să identifice stadiul clinic al bolii, să detecteze posibile infecții oportuniste și să stabilească un curs adecvat de tratament. Frecvența examenelor medicale ulterioare depinde de stadiul clinic al bolii și numărul CD4 al deținutului. Un deținut în faza clinică 3 a bolii și cu număr CD4 de peste 500 celule/mm3 trebuie examinat de un medic la fiecare douăzeci și patru săptămâni, în timp ce un deținut în faza clinică 3 a bolii cu număr CD4 mai mic de 500 celule/mm3 trebuie examinat de un medic la fiecare douăsprezece săptămâni. 76. Ordine nr. 474, privind asistența medicală standard la persoanele infectate cu HIV, eliberată de Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale la 9 iulie 2007, prevede că o persoană infectată cu HIV trebuie să fie supusă la următoarele teste și examinări, în special, indiferent de faza clinică a bolii: - scanare a ultrasunete abdominale de două ori pe an; - electrocardiografie de două ori pe an; - fotofluorografie toracică o dată sau de două ori pe an; - un test de sânge general de trei sau patru ori pe an; - un test general de urină o dată pe an; - consultarea psihologiei de șase ori pe an; - test de HIV RNA (încărcare virală) de două ori pe an; - test CD4 de patru ori pe an. 77. Orientări ale Organizației Mondiale a Sănătății („OMS”) din 2006 „Terapeutic antiretroviral pentru infecția cu HIV la adulți și adolescenți: recomandări pentru o abordare a sănătății publice” se citesc după cum urmează: „4.2. Evaluarea imunologică a adulților și adolescenților infectați cu HIV Timpul optim de începere a tratamentului antiretroviral [terapie antiretrovirală] este înainte ca pacienții să devină bolnavi sau să prezinte prima lor infecție oportunistă. Monitorizarea imunologică (testare CD4) este modul ideal de abordare a acestei situații. Un număr de celule CD4 de bază nu doar ghidează decizia privind momentul inițierii ART, ci este, de asemenea, esențial dacă numărul de celule CD4 trebuie utilizat pentru monitorizarea ART. Tabelul 3 rezuma criteriile imunologice pentru inițierea ART. Tabelul 3. Criterii CD4 pentru inițierea ART la adulți și adolescenți ... Premiul de referință care marchează un risc crescut substanțial de progresie a bolii clinice este un număr de celule CD4 de 200 celule/mm3. Deși nu este niciodată prea târziu pentru a iniția TAR, pacienții trebuie să înceapă tratamentul înainte ca numărul de celule CD4 să scadă la sau sub 200 celule/ mm3. Timpul optim pentru a iniția TAR cu un număr de celule CD4 de 200-350 celule/mm3 nu este cunoscut. Pacienții cu număr de celule CD4 în acest interval necesită o evaluare clinică și imunologică regulată. Tratamentul pacienților cu boală clinică fază 4 a OMS nu trebuie să depinde de determinarea numărului de celule CD4: toți acești pacienți trebuie să inițieze TAR. Pentru starea clinică 3 a OMS, un prag de 350 de celule/ mm3 a fost identificat ca un nivel sub care este prezentă deficit imunitar funcțional și ar trebui luat în considerare ART... Pentru pacienții cu boală clinică stadiu 1 sau 2, un număr CD4 sub 200 de celule/mm3 este o indicație clară pentru tratamentul. Cu toate că nu există date ale studiilor randomizate privind nivelul numărului de celule CD4 la care să înceapă tratamentul la persoanele asintomatice, datele de la o serie de cohorte au fost coerente în demonstrarea că progresia bolii este mai mare la persoanele care încep tratamentul antiretroviral cu CD4 numără sub 200 celule/mm3 decât la cele care încep tratamentul cu boală deasupra acestui nivel. În general, aceste studii nu au putut detecta o diferență de rezultate între persoanele care încep tratamentul la număr de CD4 de 200-350 celule/mm3 și cele care fac acest lucru la număr de CD4 de peste 350 celule/mm3. Cu toate acestea, dacă numărul de CD4 este peste 350 celule/mm3, ART trebuie întârziat... Tabelul 4. Recomandari pentru inițierea TAR la adulți și adolescenți în conformitate cu etapele clinice și cu disponibilitatea marcajelor imunologice ... 4.3 Evaluarea virologică a adulților și adolescenților infectați cu HIV Nu este necesară măsurarea sarcinii virale plasmatice înainte de inițierea TAR. Rar informează decizia clinică cu privire la momentul în care ar trebui să înceapă TAR în cazul în care atât testele CD4 cât și evaluarea stadii clinice sunt efectuate... 13. Considerații la coinfecția hepatită B sau hepatită C ... În setarea infecției cu HIV, cursul bolii hepatice asociate cu HCV [hepatită C] este accelerat. Ratele progresiei bolii hepatice la infecția cu HIV/HCV sunt mai mari. ... există dovezi contradictorii cu privire la efectele VHC asupra progresiei bolii HIV. În studiul de cohorte elvețiană prezența VHC a fost asociată independent cu un risc crescut de progresie la SIDA și moarte. Cu toate acestea, analiza cohortei EuroSIDA a constatat că răspunsurile virologice și imunologice generale la ART nu au fost afectate de serostatus... Cu toate acestea, riscul de mortalitate asociat bolii hepatice a fost semnificativ crescut la pacienții cu VHC-eropozitiv... Indiferent dacă un pacient are infecție cu HIV, tratamentul optim pentru infecția cu virusul hepatitei C este interferon alfa pegilat și ribavirină (RBV)... Inițiarea TAR la pacienții infectați cu HIV/HCV trebuie să urmeze aceleași principii și recomandări cu privire la inițierea TAR la pacienții infectați cu HIV-mono. Cu toate acestea, pacienții trebuie urmăriți mai îndeaproape datorită riscului major de hepatotoxicitate asociată medicamentului și pentru interacțiuni specifice cu unele VAR cu medicamente anti-HCV... La pacienții cu celule CD4 ridicate este preferabil să trateze infecția cu VHC înainte de HIV. Deși tratamentul concomitent al ambelor infecții este posibil, acesta poate fi complicat prin povară de pastile ..., toxicitățile medicamentului și interacțiunile medicamentului. La pacienții care au nevoie de ART, poate fi preferabil să inițieze terapia cu VHC și să întârzie tratamentul cu VHC, pentru a obține o mai bună rată de răspuns anti- VHC după recuperare imună... 15. Monitorizarea clinică și de laborator ... Monitorizarea clinică și de laborator a pacienților infectați cu HIV are două scopuri. În primul rând, pentru pacienții care nu sunt încă eligibile pentru ART, monitorizarea regulată este esențială pentru identificarea punctului în care devin eligibile pentru ART sau pentru profilaxie împotriva infecțiilor oportuniste... Protocoalele de monitorizare bine concepute pot facilita inițiarea profilaxiei [infecțiilor oportuniste] și a ART în majoritatea pacienților infectați cu HIV înainte de a dezvolta infecții avansate cu HIV. În al doilea rând, după inițierea tratamentului cu ART, este necesară monitorizarea regulată pentru a evalua eficacitatea, gestionarea efectelor secundare și identificarea eșecului tratamentului... Deoarece resursele sunt limitate, testele de laborator ar trebui în general să fie dirijate de semne și simptome și ar trebui să se facă numai atunci când rezultatele pot fi utilizate pentru a ghida deciziile de management. Excepții sunt recomandările pentru obținerea unui număr de celule CD4 la fiecare șase luni... 15.2. Monitorizarea pacienților care nu sunt încă eligibili pentru ART Pacienții care nu sunt încă eligibili pentru ART trebuie monitorizată pentru progresia clinică și prin măsurarea numărului CD4 la fiecare șase luni. Evaluarea clinică trebuie să includă aceleași parametri utilizate în evaluările inițiale, inclusiv creșterea în greutate sau pierderea și dezvoltarea semnelor clinice și simptomelor bolii HIV progresive. Aceste parametri clinici și numărul de celule CD4 trebuie utilizate pentru actualizarea etapei bolii OMS la fiecare vizită și pentru a stabili dacă pacienții au devenit eligibili pentru profilaxie sau TAR [infecții oportuniste]. Evaluarea clinică și numărul de CD4 pot fi obținute mai frecvent ca pragul clinic sau imunologic pentru inițierea abordărilor ART (tabelul 4)...” 78. La 30 noiembrie 2009, OMS a publicat un document intitulat „Rapid Sconsiliere: Antiretroviral Therapy for HIV Infection in Adults and Adolescents”. Acesta a revizuit recomandările anterioare privind începerea tratamentului antiretroviral conținute în orientările din 2006. Acesta a recomandat în mod ferm începerea tratamentului antiretroviral la toți pacienții cu HIV care au avut un număr CD4 mai mic de 350 de celule pe mm3 indiferent de simptomele clinice. A subliniat necesitatea testării CD4 pentru a identifica dacă pacienții cu HIV pozitivi în faza clinică 1 sau 2 a OMS din boala necesară pentru începerea tratamentului antiretroviral. În plus, a recomandat în mod ferm să se inițieze tratamentul antiretroviral la toți pacienții cu HIV în faza clinică 3 sau 4, indiferent de numărul CD4. 79. Aceleași recomandări sunt conținute în orientările OMS 2010 „Terapeutic antiretroviral pentru infecția cu HIV la adulți și adolescenți: recomandări pentru o abordare a sănătății publice”.