CASE OF VALIDITY FOUNDATION ON BEHALF OF T.J. v. HUNGARY - [Czech Translation] summary by the Ministry of Justice of the Czech Republic

Anotarea hotărârii Curții Europene pentru Drepturile Omului Rozsudek din 10 octombrie 2024 în cauza nr. 31970/20 Validity Foundation în numele T. J. împotriva Senatului Ungariei prima secțiune Curtea a decis în unanimitate asupra admisibilității unei plângeri depuse de o organizație neguvernamentală în numele unei femei cu dizabilități mentale grave, care a petrecut practic toată viața în instituții de îngrijire și a murit la scurt timp după transportul la spital, chiar dacă avea un îngrijitor stabilit.

În aceeași lună, a fost efectuată o inspecție a instalației de către Ministerul Resurselor Umane, care a constatat că instalația este inadecvată, periculoasă și că a avut loc o subdimensiune gravă a personalului, cum ar fi o vizită medicală, o vizită medicală, o vizită bacteriologică, o deficiență de îngrijire.Un raport privind condițiile din această instalație a fost emis în aceeași perioadă de la data respectivă, de către Organizația pentru Protecția Drepturilor Omului, care a declarat că condițiile de protecție a drepturilor fundamentale au fost considerate ca fiind în contradicție cu condițiile legale în care funcționarii erau pedepsiți cu moartea.În 2017, doamna T.J. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T. T

În decembrie 2017, poliția a suspendat ancheta, susținând că decesul a fost cauzat de starea de sănătate a rezidenților, nu de poșta personalului. După ce a fost redeschisă ancheta privind plângerea Fundației Validity, știința a constatat că cauza morții lui T. J. a fost pneumonie bacteriană. Ancheta a fost, prin urmare, suspendată din nou, deoarece nu a fost stabilită o legătură între deces și utilizarea depozitivelor. În decembrie 2017, organizația a adresat instituției, fondatorilor săi și autorităților de stat superioare, precum și o plângere colectivă. În februarie 2024, instanța națională a constatat că autoritățile de stat nu și-au respectat în mod legitim obligația de a supraveghea depozitivul, ceea ce a permis să se verifice dacă au fost încălcate condițiile legale ale rezidenților instituției, care au fost impuse în condiții de bază de către T. S. S. T. S. K. S. J. S. T. S. K. S. J. S. T. S. K. S. S. J. K. S. T. S. S. T. S. S. K. S. T. S. S. S. T. S. S. K. S. S. T. S. S. T. S. S. S. S. T. S. S. S. S. T. S. S. S. S. A. S. S. A. S. S. S. S. S. S. S. A. S. S. S. S. A. S. S. S. S. S. A. S. S. S. S. S. A. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S. S.

Totuși, trebuie să se analizeze următoarele aspecte: natura infracțiunii pretinse; vulnerabilitatea victimei; dacă victima avea un îngrijitor sau un rudă apropiată care să poată depune o plângere la Curte; dacă exista o relație între organizație și victimă sau dacă organizația neguvernamentală a reprezentat victima în procedurile naționale (Centre for Legal Resources named Valentina Câmpeana împotriva României, nr. 47848/08, hotărârea Marelui Senat din 17 iulie 2014, § 104 111). în cazul Toto, Fundația pentru Validitatea Soudului a constatat că doamna T.J. a fost în mod special afectată de problemele sistemului de drept al statului; că nu a fost în măsură să facă referire la toate problemele legate de viața ei; că nu a fost în măsură să facă referire la o organizație de drept al statului care să aibă drept de drept; că nu a fost în măsură să facă referire la măsuri adecvate de contact cu doamna T.J. Sâmpeana; că nu a fost în măsură să facă referire la măsuri de protecție în cadrul instituției de sănătate și de stat, în condițiile în care aceasta nu a fost obligată să facă referire la aceste măsuri, în cazul în care doamna T.

În special în cazurile în care capacitatea pacienților de a se auto-proteja este redusă (Centrul pentru Resurse Juridice Valentin Câmpeanu, citat mai sus, § 130).Statele au, în anumite circumstanțe, și o obligație pozitivă de a lua măsuri preventive practice pentru a proteja individul de alții și de sine însuși (Nencheva și alții împotriva Bulharsku, nr. 48609/06, hotărâre din 18 iunie 2013, § 108).În cazul doamnei T.J. Soud, Zaprvé, doamna T.J. a fost practică toată viața în instituții de îngrijire care au pus la dispoziția persoanelor vulnerabile protecția de sine a fost un element esențial al vieții sale.Experiența de lungă durată a instituțiilor de îngrijire a arătat că, uneori, situația poate duce la pierderi de contact cu persoane sau la o boală gravă, deci la o necesitate și mai mare decât cea de a se proteja de o boală juridică.Domnul T.J. T. a fost informat în prealabil de instituțiile de îngrijire a persoanelor cu boli mintale propuse de către doamna T.

J. a fost obligată, potrivit Curții, să-și protejeze viața și sănătatea, inclusiv prevenirea deteriorării stării de sănătate cauzate de neglijarea pe termen lung.Curtea a luat în considerare faptul că autoritățile naționale au fost informate de mult timp despre deficiențele sistematice grave din instituțiile de asistență socială în care locuia T.J., inclusiv lipsa personalului, îngrijirea medicală și terapeutică insuficientă, condițiile igienice inadecvate, malnutriția, excesul de prescripție a medicamentelor și numărul crescut de decese în 2017.Curtea a arătat, de asemenea, că aceste probleme au fost repetate în raporturile Ministerului pentru sănătate umană, în raporturile cu autoritățile internaționale.Însă, în ciuda faptului că guvernul nu a demonstrat că autoritățile din Macedonia au luat măsuri adecvate în timp util pentru a îmbunătăți situația, nu s-a demonstrat că aceste condiții sunt în mod individual adaptate la situația de absență, în conformitate cu art. 380 din Convenția privind sănătatea umană din 30 septembrie 2020, în care se prevede că aceste condiții sunt în continuare limitate, în cazul în care persoanele aflate în stare de sănătate umană sunt afectate de boli bacteriene (denum, boală sau alte boli), în plus, în conformitate cu art. 385 din Convenția privind sănătatea umană din 30 decembrie 2020 (denumul nr. 385, din Parlamentul României).

Soudul proto a concluzionat că guvernul nu a luat în considerare tratamentul rău al doamnei T. J., care era în custodia exclusivă a statului, și nici nu a putut demonstra că autoritățile naționale au asigurat standardul necesar de protecție care să le permită să evite deteriorarea stării de sănătate și moartea prematură a doamnei T. J. A avut loc o încălcare a articolului 2 din Convenție în componenta sa de drept material proto. 2.

Curtea a reamintit că nu este responsabilitatea sa să decidă asupra răspunderii penale individuale, ci să verifice dacă statul nu și-a respectat obligația de a proteja în mod eficient dreptul la viață și de a asigura răspunderea autorităților de stat în cazul deceselor persoanelor aflate sub controlul lor (procesul de lichidare împotriva Litvei, p. 4860/02, Hotărârea din 7 iulie 2009, Curtea din Kharkiv, p. 2/98, § 4357, § 1105), iar alte proceduri de lichidare împotriva autorităților de stat nu au fost puse în aplicare în conformitate cu art. 435 din Hotărârea din 6 iulie 2005, Curtea din Kharkiv, p. 435/98, p. 1105/98, nu au fost încălcate obligațiile sale de a proteja în mod eficient dreptul la viață și de a asigura răspunderea autorităților de stat în cazul deceselor persoanelor aflate sub controlul lor (procesul de lichidare împotriva Litvei, p. 4860/02, Hotărârea din 7 iulie 2009, Curtea din Kharkiv, p. 2/98, p. 4357, § 11059, Hotărârea din 6 iulie 2005, Curtea din Kharkiv, p. 2/97, p. 4359, nu a primit nicio altă procedură de lichidare împotriva autorităților de stat, astfel cum a fost prevăzută în Hotărârea din art.

Anotace rozhodnutí Evropského soudu pro lidská práva

Rozsudek ze dne 10. října 2024 ve věci č.

31970/20 –

Validity Foundation jménem T. J. proti Maďarsku

Senát první sekce Soudu rozhodl jednomyslně o přijatelnosti stížnosti podané nevládní organizací jménem ženy s

těžkým mentálním postižením, která prakticky celý život strávila v

ústavních

zařízeních a zemřela krátce po převozu do nemocnice, třebaže měla státem ustanoveného opatrovníka. Senát dále jednomyslně rozhodl o

porušení článku 2 Úmluvy jak v

hmotněprávní, tak v

procesní složce, a to vzhledem k

dlouhodobě nevyhovujícím podmínkám v

zařízení sociálních služeb a

k následnému nedostatečnému prošetření úmrtí ženy.

I.

Skutkové okolnosti

T. J., žena s

těžkým mentálním postižením narozená v

roce 1973, byla od dětství umístěna v

různých státních institucích. Jako její opatrovnice nejdříve jednala její matka, posléze jí byla ustanovena opatrovnice státem. Opatrovnice nebyla o léčbě T.

J. informována, s

T.

J. nebyla schopna komunikovat a nikdy nebyla kontaktována ohledně pomoci či stížností. Ve prospěch T.

J. sama aktivně nezasahovala.

Podle pečovatelky byla T.

J.

až do roku 2015 schopna samostatně chodit a jíst, používala běžnou postel, a i když nemluvila, dokázala se dorozumět s ostatními rezidenty zařízení sociální péče. Opakovaně byla hospitalizována s bakteriální pneumonií a byla pod silnou medikací (sedativa a antipsychotika).

V

roce 2017 navštívil zařízení monitorovací tým organizace Validity Foundation, který zjistil, že T.

J.

je dlouhodobě připoutána k

posteli, vyhublá, má otevřenou ránu na čele, monokl a nereaguje. Organizace následně zveřejnila závěry z

této návštěvy, v

níž popsala nadměrné a nezákonné používání omezovacích prostředků, nedostatečné vytápění, podvýživu a fyzické zanedbání, včetně svědectví o

násilí mezi personálem a rezidenty. V

témže měsíci provedlo v

zařízení kontrolu také Ministerstvo pro lidské zdroje, které zjistilo, že zařízení je pro rezidenty nevyhovující a nebezpečné, a že závažné poddimenzování personálu, jak pečovatelského, tak zdravotnického, vedlo k

nedostatkům v

péči. Zprávu o podmínkách v

tomto zařízení vydal ve stejném období také Komisař pro základní práva, který podmínky označil za ponižující a v

rozporu s

právem na lidskou důstojnost a rovné zacházení.

Po zveřejnění závěrů z

této návštěvy se nevládní organizace Validity Foundation pokusila od zařízení získat kontakt na

opatrovníky tam umístěných osob, aby jim mohla poskytnout právní a další pomoc. Zařízení odmítlo tyto informace vydat a učinilo tak až v

roce 2022, a to po rozhodnutí soudu z

února 2020.

Nevládní organizace podala v

roce 2017 trestní oznámení, ve kterém poukázala na podmínky panující v

daném sociálním zařízení. Ve vztahu k

paní T.

J.

uvedla, že je neustále připoutána a podvyživená. V

květnu 2018 organizace trestní oznámení rozšířila s tím, že v důsledku profesního pochybení zaměstnanců došlo k úmrtí několika rezidentů. V lednu 2019 bylo trestní oznámení dále rozšířeno o úmrtí T. J., ke kterému došlo v

srpnu 2018 v

nemocnici, kam byla převezena s

bakteriální pneumonií. Organizace namítala, že podmínky péče o T.

J. mohly k její smrti přispět. Policie vyšetřování zastavila s tím, že úmrtí byla důsledkem zdravotního stavu rezidentů, nikoliv pochybení personálu. I poté, co bylo vyšetřování ke stížnosti Validity Foundation znovu otevřeno, znalec konstatoval, že příčinou úmrtí T.

J. byla bakteriální pneumonie. Vyšetřování bylo tedy opět zastaveno, neboť nebyla zjištěna souvislost mezi smrtí a použitím omezovacích prostředků.

V

prosinci 2017 podala organizace proti zařízení, jeho zřizovateli a nadřízeným státním orgánům také kolektivní stížnost. Vnitrostátní soud v

únoru 2024 konstatoval, že nadřízené státní orgány nesplnily svou povinnost dohlížet na zařízení, čímž došlo k porušení práv rezidentů, jelikož v

zařízení panovaly nelidské a ponižující podmínky.

II.

Odůvodnění rozhodnutí Soudu

K

tvrzenému porušení článku 2 Úmluvy

Organizace namítala, že paní T.

J. zemřela v

důsledku dlouhodobého zanedbávání a nedostatečné péče v

zařízení, ve kterém byla umístěna. Dále namítala, že se vyšetřování nezabývalo otázkou, zda smrt paní T. J. byla způsobena nevyhovujícími podmínkami v

tomto zařízení.

a) K

přijatelnosti –

locus standi

Validity Foundation

Soud se předně zabýval otázkou aktivní legitimace nevládní organizace k

podání stížnosti jménem T.

J. Organizace samotná nebyla obětí porušení práva, ani neměla od zesnulé T. J., ani od její opatrovnice či příbuzných, plnou moc k

zastupování před Soudem. Soud připomněl, že za mimořádných okolností lze umožnit nevládní organizaci

de facto

zastupovat přímou oběť tvrzeného porušení práva. Je však třeba posoudit tyto aspekty: povahu tvrzeného porušení práva; zranitelnost oběti; zda měla oběť opatrovníka či blízkého příbuzného, který mohl podat stížnost k

Soudu; a zda existoval vztah mezi organizací a obětí či zda nevládní organizace zastupovala oběť ve vnitrostátním řízení (

Centre for Legal Resources jménem Valentina Câmpeana proti Rumunsku,

č. 47848/08, rozsudek velkého senátu ze dne 17. července 2014, § 104

–

111

)

.

V

případě Validity Foundation Soud zohlednil, že paní T. J. byla zvlášť zranitelnou osobou odkázanou celý život na státní instituce; že se nevládní organizace snažila získat kontakt na opatrovnici paní T.

J. s

úmyslem získat plnou moc; a že následně organizace podala trestní oznámení na zařízení sociálních služeb, kde mj. navrhovala prošetření podmínek v zařízení a příčin smrti paní T. J. Přestože paní T.

J. měla opatrovnici i žijící příbuzné, tito neprojevili zájem hájit její práva. Soud zdůraznil, že opatrovnice jmenovaná státem nebyla informována o léčbě ani o zdravotním stavu T. J., a nebyla schopna ani ochotna její práva účinně hájit. Toto selhání bylo podle Soudu projevem systémového problému v opatrovnickém systému.

Soud proto zohlednil výjimečné okolnosti věci a

umožnil organizaci paní T. J. u Soudu zastupovat.

b)

K

odůvodněnosti

1.

Hmotněprávní složka

Soud úvodem připomněl, že státy mají povinnost přijmout takový právní rámec, který zajistí, že soukromé i veřejné nemocnice přijmou vhodná opatření k

ochraně života pacientů. To platí zejména v případech, kdy je schopnost pacientů postarat se o sebe omezena (

Centre for Legal Resources jménem Valentin Câmpeanu

, cit. výše, § 130). Státy mají za určitých okolností také pozitivní závazek přijmout praktická preventivní opatření k

ochraně jednotlivce před ostatními i před sebou samotným (

Nencheva a ostatní proti Bulharsku

, č. 48609/06, rozsudek ze dne 18. června 2013, § 108).

V

případě paní T. J. Soud poukázal na tři zásadní okolnosti.

Zaprvé

, paní T.

J. byla praktický celý život v

péči státních institucí, které zajišťovaly její základní životní potřeby. Její dlouhodobá institucionalizace vedla ke ztrátě kontaktu s

vnějším světem, a tedy k ještě větší odkázanosti. Její propuštění ze zařízení proto bylo prakticky nemožné.

Zadruhé

, paní T.

J. byla jako osoba s mentálním postižením ve zvlášť zranitelném postavení.

Zatřetí

,

jelikož ji stát nepovažoval za způsobilou k

právním úkonům, a proto jí ustanovil opatrovnici, vláda nepředložila žádné důkazy o tom, že by opatrovnice byla informována o situaci či léčbě paní T. J., nebo že by byla do rozhodování o její péči zapojena. Neexistují důkazy ani o tom, že by byla samotná T. J. někdy informována o péči, která jí byla poskytována, nebo že by jí byla umožněna asistence, aby těmto informacím porozuměla. To dle Soudu ukazuje vážné nedostatky ve fungování opatrovnického systému ve vztahu ke zranitelným osobám pobývajícím v

zařízeních sociální péče, které byly v

praxi ponechány bez účinné právní pomoci či ochrany.

V

důsledku této výlučné kontroly nad T.

J. měl stát podle Soudu povinnost chránit její život a zdraví, včetně prevence zhoršování zdravotního stavu způsobeného dlouhodobým zanedbáváním. Soud navíc zohlednil, že vnitrostátní orgány byly dlouhodobě informovány o

závažných systémových nedostatcích v

zařízení sociální péče, kde T.

J. pobývala, včetně nedostatečného počtu personálu, nedostatečné lékařské a terapeutické péče, nevyhovujících hygienických podmínek, podvýživy, nadměrného používání omezovacích prostředků a zvýšeného počtu úmrtí v roce 2017. Soud také poukázal na to, že tyto problémy byly opakovaně předmětem zpráv Ministerstva pro lidské zdroje, Komisaře pro základní práva i mezinárodních orgánů. Přesto vláda neprokázala, že by orgány přijaly účinná opatření ke zlepšení situace, a není doloženo, že by vedení zařízení upozorňovalo na tyto problémy nadřízené orgány.

Podle pitvy byla přímou příčinou úmrtí paní T.

J. bakteriální pneumonie. Dlouhodobé zanedbávání, podvýživa, nevhodná léčba, opakované používání fyzických omezení (včetně přivazování k posteli) a absence individuálně přizpůsobené terapeutické péče však podle Soudu zásadně přispěly ke zhoršení jejího zdravotního stavu a předčasnému úmrtí. Takové zacházení je neslučitelné s lidskou důstojností a osoby s postižením jsou v takových podmínkách ještě zranitelnější, protože se samy nemohou bránit (

L.

R. proti Severní Makedonii

, č.

38067/15, rozsudek ze dne 23. ledna 2020, § 80).

Soud proto uzavřel, že vláda nezohlednila špatné zacházení s paní T. J., která byla ve výlučné péči státu, ani neprokázala, že vnitrostátní orgány zajistily potřebný standard ochrany, který by jim umožnil zabránit zhoršení zdravotního stavu a předčasné smrti paní T. J.

K

porušení článku 2 Úmluvy v

jeho hmotněprávní složce proto došlo.

Procesní složka povinnosti státu chránit právo na život zahrnuje existenci účinného nezávislého soudního systému zajišťujícího dostupnost právních prostředků, které jsou schopny rychle zjistit skutkový stav, pohnat k odpovědnosti viníky a poskytnout oběti odpovídající odškodnění. Tato povinnost nutně nevyžaduje poskytnutí trestněprávního prostředku nápravy v každém případě (

Centre for Legal Resources on behalf of Valentin Câmpeanu

, cit. výše, § 132–133).

Validity Foundation v

trestním oznámení na neznámého pachatele poukazovala na podmínky v

zařízení sociální péče, kde T.

J. pobývala. Upozornila na závažné nedostatky – podvýživu, používání fyzických omezení a absenci řádné péče. Po její smrti navíc namítala, že k

úmrtí T.

J. došlo v

důsledku těchto podmínek. Orgány činné v

trestním řízení oznámení odmítly. Vůbec se přitom nevypořádaly s

otázkou možné nedostatečné péče a nevyhovujících podmínek v

zařízení sociální péče, ani neprošetřily úroveň a kvalitu poskytované léčby. Obdobně neprošetřily, zda některé z

těchto nedostatků mohly přispět k

úmrtí T.

J., zda došlo k

trestnému činu, případně kdo byl za tento čin odpovědný. Soud se také pozastavil nad tím, že se vyšetřování soustředilo výhradně na přímou příčinu smrti (bakteriální pneumonii), ale zcela ignorovalo systémové nedostatky v péči a opakované zprávy vnitrostátních i

mezinárodních institucích o nevyhovujících podmínkách v

zařízení. Vyšetřování také nebylo podrobeno veřejné kontrole, jelikož Validity Foundation nebyla informována o jeho průběhu.

Soud připomněl, že jeho úkolem není rozhodovat o individuální trestní odpovědnosti, ale posoudit, zda stát splnil svou povinnost účinně chránit právo na život a zajistit odpovědnost státních orgánů v případě úmrtí osoby nacházející se pod jejich kontrolou (

Leparskienė proti Litvě

, č.

4860/02, rozsudek ze dne 7. července 2009, §

52;

Nachova a ostatní proti Bulharsku

, č.

43577/98 a 43579/98, rozsudek velkého senátu ze

dne 6. července 2005, §

110). V

dané věci nebyla podle Soudu reakce vnitrostátních orgánů na

závažná obvinění z porušování práv dostatečná, a nebyla tak v

souladu s

procesní povinností státu podle článku 2 Úmluvy.

K

porušení článku 2 Úmluvy v

jeho procesní složce proto došlo.