ÎCCJ, Secția de contencios administrativ și fiscal, Decizia nr. 5180/2023

Ședința publică din data de 9 noiembrie 2023

Asupra recursurilor de față;

Din examinarea actelor și lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanțele cauzei

Prin cererea înregistrată pe rolul Curții de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal, la 15.11.2021, sub nr. x/2021, reclamanta A. a solicitat instanței, în contradictoriu cu pârâții Guvernul României, Ministerul Sănătății, Casa Națională de Asigurări de Sănătate și Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România, în temeiul art. 997 și urm. din C. proc. civ., pronunțarea unei ordonanțe președințiale prin care să dispună, în principal, obligarea pârâților să-i asigure pe bază de prescripție medicală, în regim de compensare 100% (fără contribuție personală), medicamentul Olaparib (Lynparza), pentru indicația terapeutică carcinom ovarian fără mutație BRCA (negativ) iar, în subsidiar, obligarea pârâtului Ministerul Sănătății la adoptarea ordinului privind constituirea Comisiei pentru aprobarea decontării medicamentelor pentru indicațiile terapeutice neincluse în rezumatul caracteristicilor produsului publicat pe site-ul ministerului la data de 09.04.2018, până la soluționarea definitivă a dosarului nr. x/2021 al Curții de Apel București, secția a IX-a contencios administrativ și fiscal.

Prin sentința nr. 1851 din 7 decembrie 2021, pronunțată în dosarul nr. x/2021, Curtea de Apel București, secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal a respins, ca neîntemeiate, excepțiile netimbrării, lipsei calității procesuale pasive invocate de Ministerul Sănătății, Guvernul României și Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România, prematurității și inadmisibilității, aceasta din urmă invocată de Guvernul României și Agenția Națională a Medicamentului.

A admis cererea de ordonanță președințială formulată de reclamanta A. în contradictoriu cu pârâții Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România, Casa Națională de Asigurări de Sănătate, Guvernul României și Ministerul Sănătății și, în consecință, a obligat pârâții să asigure reclamantei medicamentul Olaparib, pe bază de prescripție medicală, în regim de compensare 100% (fără contribuție personală), până la soluționarea dosarului nr. x/2021 al Curții de Apel București.

Împotriva sentinței nr. 1851 din 7 decembrie 2021 a Curții de Apel București au declarat recursuri toți pârâții, criticând-o pentru nelegalitate din perspectiva unor critici circumscrise motivelor de casare prevăzute de art. 488 alin. (1) pct. 6 și pct. 8 din C. proc. civ.

3.1. În dezvoltarea recursului său recurenta-pârâtă Casa Națională de Asigurări de Sănătate a susținut incidența motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., arătând sub acest aspect, în primul rând, că înțelege să critice motivarea instanței de fond referitoare la respingerea excepției lipsei calității sale procesuale pasive în ceea ce privește solicitarea intimatei-reclamante, pentru argumentele expuse la paginile 2-4 din cererea de recurs.

În ceea ce privește fondul ordonanței președințiale, a apreciat că în mod greșit a apreciat instanța de fond că sunt întrunite condițiile de admisibilitate a ordonanței președințiale prevăzute de art. 997 C. proc. civ., respectiv: urgența, caracterul provizoriu al măsurii și neprejudecarea fondului prin măsura luată, adică aparența dreptului, opinând că nu sunt întrunite în mod cumulativ aceste trei condiții.

În speță, indicațiile pentru care este decontat medicamentul în litigiu sunt exclusiv cele menționate în Protocolul terapeutic aprobat prin Ordinul ministrului sănătății și al președintelui CNAS nr. 564/499/2021, indicații incluse în rezumatul caracteristicilor produsului, printre care nu se regăsește și indicația de "carcinom ovarian fără mutație BRCA (negativ)", astfel că, deși este inclus în Lista medicamentelor compensate, aprobată prin H.G. nr. 720/2008, medicamentul în discuție nu poate fi acordat și decontat, cu încălcarea legii, în cadrul sistemului public de asigurări sociale de sănătate pentru indicația menționată. Astfel, indicația de "carcinom ovarian fără mutație BRCA (negativ)" nu se regăsește printre indicațiile pentru care acest medicament a fost autorizat de punere pe piață prin procedura centralizată de către Agenția Europeană a Medicamentului, autorizație în baza căreia produsul este pus pe piața din România.

În contextul citării art. 3 alin. (1)-(3) din H.G. nr. 720/2008 și art. 4 din ordinul ministrului sănătății și al președintelui CNAS nr. 564/499/2021, a mai arătat că simplul fapt că medicul curant a recomandat reclamantei tratamentul cu medicamentul în litigiu, pentru o altă indicație terapeutică decât cea autorizată de punere pe piață în România, fără a elibera acesteia prescripția medicală utilizată și recunoscută de sistemul public de asigurări sociale de sănătate, nu creează obligația în sarcina CNAS de a proceda la includerea în protocolul prevăzut de Ordinul nr. 1301/500/2008, a unei indicații neautorizate a medicamentului în litigiu și de a suporta contravaloarea acestui medicament. Ca atare, prescripțiile medicale ce pot fi decontate din FNUASS se eliberează numai pentru indicațiile autorizate ale medicamentelor de către medicii care sunt în contract cu o casă de asigurări de sănătate, aceștia având obligația să respecte schemele terapeutice prevăzute de protocoalele obligatorii stabilite în sistemul public de asigurări sociale de sănătate, conform legislației în materie.

Așadar, referitor la aparența dreptului ca o condiție specifică de admisibilitate a ordonanței președințiale, a apreciat că nu este îndeplinită în prezenta cauză, atâta timp cât intimata-reclaamntă nu a dovedit că are dreptul, în temeiul legii, la acordarea și decontarea de către sistemul public de asigurări sociale de sănătate, în regim de compensare 100 %, a medicamentului Olaparib (Lynpaza) pentru indicația terapeutică "carcinom ovarian fără mutație BRCA (negativ)".

Aceasta întrucât partea reclamantă nu a demonstrat că ar fi intervenit un exces de putere al CNAS cu privire la obiectul cauzei, că ar fi intervenit un refuz nejustificat cu privire la acordarea și compensarea în procent de 100 % a medicamentului în litigiu și că i-ar fi încălcat dreptul la asistență medicală, câtă vreme din prevederile art. 230 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 rezultă că asigurații beneficiază de pachetul de servicii de bază în caz de boală sau de accident, din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului și până la vindecare, în condițiile stabilite de Legea nr. 95/2006, de Contractul-cadru și de Normele sale de aplicare. În concluzie, aparența dreptului nu este în favoarea reclamantei, pentru că nu are dreptul, în temeiul legii, să beneficieze de asigurarea medicamentului în litigiu pentru indicația terapeutică precizată, în regim de compensare în procent de 100% din bugetul FNUASS.

Cu privire la neprejudecarea fondului, a menționat că potrivit art. 997 din C. proc. civ., "pe cale de ordonanță președințială nu pot fi dispuse măsuri care să rezolve litigiul în fond"…"dacă obiectul cererii de ordonanță președințială și situația de fapt invocate nu permit respectarea exigenței neprejudecării fondului, cererea de ordonanță va fi respinsă ca inadmisibilă."

În prezenta cauză este vorba despre o solicitare făcută instanței de contencios administrativ pentru ca, în condițiile art. 997 C. proc. civ., să exercite la nivel de aparență un control de legalitate obiectiv cu privire la refuzul nejustificat al autorităților pârâte de a proceda la includerea unei indicații terapeutice a medicamentului în discuție în protocolul terapeutic și refuzul pretins nejustificat al autorităților publice de a asigura reclamantei pe bază de prescripție medicală medicamentul Olaparib (Lynparza), din acest punct de vedere cererea fiind neîntemeiată în condițiile în care această analiză și pronunțare a instanței asupra măsurii solicitate reprezintă o prejudecare a fondului cauzei și o soluționare de fapt a dosarului de fond.

Astfel fiind, solicitarea din acțiune întemeiată pe art. 997 C. proc. civ. presupune ca instanța să constate, la nivel de aparență, refuzul nejustificat al autorităților pârâte de a completa și modifica cadrul normativ ce reglementează prescrierea și administrarea medicamentului în discuție, ceea ce antamează, în opinia recurentei, fondul cauzei în condițiile în care obiectul indirect al acesteia constă în ceea ce s-a solicitat în dosarul de fond. Numai în ipoteza în care indicația terapeutică a reclamantei ar fi fost prevăzută de ordinul ministrului sănătății și al președintelui CNAS nr. 594/499/2021 și acest medicament s-ar fi putut deconta și pentru afecțiunea de care suferă reclamantul, în regim de compensare de 100%, iar autoritățile publice de resort refuzau punerea medicamentului la dispoziția reclamantei, s-ar fi putut lua în discuție o analiză a condițiilor prevăzute de art. 997 C. proc. civ., neexistând niciun impediment pentru acordarea medicamentului. În situația din prezenta cauză o admitere a acțiunii ar presupune însă o analiză a refuzului autorităților publice de a emite un act administrativ normativ de completare a Ordinului nr. 564/499/2021, ceea ce face obiectul analizei dosarului de fond.

Pe cale de consecință, apreciind că în speță nu sunt îndeplinite condițiile prevăzute de art. 997 C. proc. civ. privind ordonanța președințială, a solicitat respingerea motivării instanței de fond ca fiind nelegală și netemeinică, făcând trimitere la jurisprudența în materie pronunțată în sensul solicitat de CNAS.

3.2. Recursul pârâtului Ministerul Sănătății a fost întemeiat pe dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 6 și pct. 8 din C. proc. civ.

Cu privire la incidența art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ. a susținut că instanța de fond a reținut în mod greșit că din interpretarea prevederilor art. 242 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, art. 243

1

și art. 243

2

din același act normativ, toți pârâții au atribuții privind elaborarea listei cu medicamentele de care beneficiază asigurații fără contribuție personală, aceasta analizând calitatea sa procesuală prin raportare la obiectul cererii din dosarul nr. x/2021 al Curții de Apel București, prin care reclamanta solicită includerea în Listă a medicamentului aflat în discuție, așa încât toată motivarea cu privire la calitatea procesuală pasivă a Ministerului Sănătății prejudecă fondul.

Contrar aspectelor reținute de instanță, Ministerul Sănătății nu are atribuții în gestionarea FNUASS și, în consecință, nici calitate procesuală pasivă în cauză, iar motivarea sentinței este insuficientă și străină de natura cauzei, fiind întemeiată doar pe o parte din prevederile legale incidente în cauză.

Referitor la condițiiile de admisibilitate și aparența în drept, a solicitat să se constate că prima instanță a reținut în mod greșit că în favoarea reclamantei există aparența dreptului întrucât, deși aceasta nu are dreptul să beneficieze de decontare pentru medicamentul solicitat, acesta fiind inclus în Lista medicamentelor compensate doar pentru alte indicații terapeutice, nu și pentru cea de care suferă reclamanta, conținutul Listei poate fi oricând modificat, potrivit legii, nu doar la cererea deținătorilor autorizațiilor de punere pe piață, ci și din inițiativa autorităților, inclusiv în sensul extinderii indicațiilor terapeutice ale unui produs pentru care se acordă compensarea.

Or, consideră recurentul, în analiza existenței sau inexistenței aparenței de drept în favoarea reclamantei, respectiv dreptul de a i se deconta un medicament, instanța trebuie să verifice dacă medicamentul este în Lista de decontare și dacă are protocol terapeutic aprobat, acesta fiind obligatoriu pentru medicii aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate.

În contextul redării cadrului normativ elaborat de autoritățile competente în vederea trasnpunerii în legislația națională a aspectelor privitoare la întocmirea listelor de medicamente de uz uman care se acordă cu și fără contribuția personală a asiguraților, reglementate de art. 6 din Directiva Consiliului 89/105/CEE din 21 decembrie 1988 privind transparența măsurilor ce reglementează stabilirea prețurilor medicamentelor de uz uman și includerea acestora în domeniul de aplicare a sistemelor naționale de asigurări de sănătate, publicată în Jurnalul Oficial al Comunităților Europene seria x nr. x din 11 februarie 1989, recurentul a precizat că în conformitate cu prevederile Ordinului MS nr. 861/2014 este necesară parcurgerea mai multor etape pentru includerea, extinderea indicațiilor, neincluderea sau excluderea medicamentelor în/din Listă, fiind un proces continuu prin care se asigură accesul bolnavilor la medicamente în sistemul de asigurări sociale de sănătate, cu luarea în calcul a mai multor criterii.

Prin urmare, Ministerul Sănătății are competența de a realiza actualizarea Listei doar după emiterea deciziei de includere de către ANMDMR după parcurgerea etapelor legale ale procesului de evaluare a medicamentelor.

Incidența motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ. a fost, de asemenea, susținută de recurentul-pârât Ministerul Sănătății în ceea ce privește soluția pronunțată asupra excepției lipsei calității sale procesuale pasive, arătând în acest sens că a fost dată cu încălcarea și aplicarea greșită a normelor de drept material, prima instanță analizând practic calitatea sa procesuală prin raportare la obiectul cererii din dosarul nr. x/2021 al Curții de Apel București, prin care reclamanta a solicitat includerea în Listă a medicamentului în litigiu, astfel că toată motivarea cu privire la calitatea procesuală a Ministerului Sănătății prejudecă fondul. În plus, motivarea instanței de fond nu face referire la calitatea sa de a deconta medicamentul solicitat, așadar, prin raportare la obiectul cererii de ordonanță președințială.

În opinia recurentului, ipotezele reglementate de lege se referă la fapte personale ale autorității publice chemate în judecată, care intră în sfera sa de competență, iar nu ca acestea să garanteze înfăptuirea unui lucru de către o altă persoană. Așadar, relativ la capacitatea sa procesuală pasivă, a solicitat a se observa că aceasta nu poate fi analizată decât prin raportare la obiectul acțiunii privit în mod corelat cu capacitatea administrativă a acesteia, respectiv atribuțiile legale în materie ale fiecărui recurent-pârât.

A solicitat să se constate că prima instanță a respins excepțiile lipsei calității procesuale pasive ca urmare a faptului că au atribuții cu privire la includerea în listă a medicamentului, însă obiectul prezentului dosar îl constituie acordarea medicamentului solicitat și nu includerea acestuia în listă, așa cum motivează instanța.

Din interpretarea legislației în vigoare reiese că Ministerul Sănătății nu are temei legal pentru decontarea unor medicamente ce nu fac parte din programele naționale de sănătate publică, întrucât Casa Națională de Asigurări de Sănătate finanțează programele naționale curative, în conformitate cu prevederile art. 56 lit. d) din Legea nr. 95/2006, din Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate, a cărui gestionare nu se regăsește printre atribuțiile Ministerului Sănătății.

Potrivit art. 241 și 242 din Legea nr. 95/2006, asigurații beneficiază de medicamente cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, pentru medicamentele cuprinse în Lista de medicamente elaborată de Ministerul Sănătății și Casa Națională de Asigurări de Sănătate, fiind aprobată prin hotărâre a Guvernului, însă din cuprinsul H.G. nr. 720/2008 rezultă că medicamentul în discuție nu figura, la data formulării și a soluționării cererii de chemare în judecată, pe lista medicamentelor autorizate pentru indicația terapeutică stabilită în privința reclamantei.

Ministerul Sănătății, ANMDMR și Guvernul României sunt părți în procesul de evaluare și includere în Listă a unui medicament și au calitate procesuală pasivă numai în acțiunea de fond având ca obiect includerea în Listă a medicamentului, nu și în procesul de decontare a medicamentelor, care aparține Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. În plus, față de modificările legislative intervenite în domeniu prin O.G. nr. 37/2022 pentru modificarea și completarea Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății și a Legii nr. 227/2015 privind Codul fiscal, precum și pentru stabilirea altor măsuri în domeniul sănătății, din bugetul Ministerului Sănătății nu se suportă contravaloarea medicamentelor, cu excepția celor prevăzute la art. 16 alin. (1

1

) din Legea nr. 95/2006.

Referitor la aparența de drept în favoarea reclamantei a susținut că instanța de fond a pronunțat soluția cu încălcarea art. 8 alin. (1) din Legea nr. 554/2004, deoarece în analiza existenței sau inexistenței aparenței de drept în favoarea acesteia, respectiv dreptul de a i se deconta un medicament, instanța trebuie să verifice dacă medicamentul este în Lista de decontare și dacă are protocol terapeutic aprobat, acesta fiind obligatoriu pentru medicii aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate.

În acțiunea de contencios administrativ capacitatea procesuală pasivă aparține, potrivit legii, în litigiile având ca obiect anularea unui act administrativ, în primul rând autorității publice care a admis actul atacat, conform art. 1 alin. (1) li art. 13 alin. (1) din Legea nr. 554/2004. Pe de altă parte, legea amintită reglementează și acțiunea formulată împotriva autorității publice care a refuzat nejustificat să soluționeze cererea referitoare la un drept sau la un interes legitim ori, după caz, care nu a răspuns solicitantului în termenul legal.

În speță, obiectul cererii de ordonanță președințială constă în solicitarea reclamantei ca pârâții să-i asigure, pe bază de prescripție medicală în regim de compensare 100%, fără contribuție personală, medicamentul Olaparib (Lynparza), până la soluționarea definitivă a fondului cauzei ce face obiectul dosarului nr. x/2021 Astfel, obiectul prezentei cereri de ordonanță președințială excede obiectului acțiunii în contencios administrativ care, potrivit art. 8 alin. (1) din Legea nr. 554/2004, poate consta într-un act administrativ sau în faptul nesoluționării în termen a unei cereri referitoare la un drept subiectiv sau un interes legitim, precum și în refuzul justificat de soluționare a unei cereri cu acest obiect sau refuzul de efectuare a unei anumite operațiuni administrative necesare pentru exercitarea sau protejarea dreptului sau interesului legitim.

Așadar, relativ la capacitatea procesuală pasivă a recurentului-pârât, aceasta nu poate fi analizată decât în raport cu obiectul acțiunii privit corelat cu capacitatea administrativă a acestuia, respectiv atribuțiile legale în materie ale fiecărui recurent-pârât.

A mai susținut că prima instanță a pronunțat soluția cu încălcarea art. 56 lit. d) din Legea nr. 95/2006, menționând că Ministerul Sănătății nu are atribuții în gestionarea FNUASS, fond din care se derulează și se finanțează programul național de oncologie, ca program național curativ, în prezent programul național de oncologie fiind derulat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate și finanțat din bugetul FNUASS, conform art. 1 alin. (2) lit. b) din H.G. nr. 423/2022 privind aprobarea programelor naționale de sănătate.

3.3. Recursul pârâtului Guvernul României a fost întemeiat în drept pe dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., considerând acesta că, în mod nelegal, instanța de fond a admis acțiunea reclamantei față de Guvernul României, obligându-l să-i asigure medicamentul Olaparib (Lynparza), eliberat pe bază de prescripție medicală, în regim de compensare 100%, fără contribuție personală, până la soluționarea definitivă a dosarului de fond aflat pe rolul Curții de Apel București.

În dezvoltare a susținut că nu sunt întrunite condițiile răspunderii administrative a Guvernului României referitoare la adoptarea unui act administrativ nelegal sau la nesoluționarea în termen a unei cereri referitoare la un drept recunoscut de lege.

Totodată, a subliniat că Guvernul României este un organ colegial, care are în structura sa autorități de specialitate, în speță Ministerul Sănătății, care, la rândul său, are în subordine Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Așadar, în contextul legislativ incident în domeniu, evidențiat în cuprinsul paginilor 2-3 din recurs, care reglementează procedura elaborării, avizării și prezentării proiectelor de acte normative, rezultă că actele respective se inițiază de către autoritățile de specialitate, potrivit domeniului de activitate, în vederea adoptării sau aprobării lor de către Guvernul României.

Prin urmare, este evident că raportul de drept procesual nu se poate lega valabil decât între titularii dreptului ce rezultă din raportul de drept material dedus judecății, calitatea procesuală pasivă fiind condiționată de existența identității dintre pârât și cel obligat în raportul juridic, adică subiectul pasiv.

Concluzionând, a menționat că este lipsit de calitate procesuală pasivă, întrucât nu are atribuții și competențe în sensul solicitat de intimata-reclamantă, iar o eventuală soluție de admitere a acțiunii sub acest aspect este imposibil de valorificat câtă vreme, fiind o autoritate lipsită de calitate procesuală pasivă, nu poate asigura plata medicamentului.

3.4. Recursul Agenției Naționale a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România a fost întemeiat în drept pe art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

În dezvoltarea recursului a susținut, în contextul unei expuneri detaliate a situației de fapt, a cadrului normativ incident, precum și a unor considerente referitoare la prescripția în regim off-label și evaluarea din oficiu prevăzută de art. 8 din Ordinul nr. 861/2014, că soluția pronunțată de prima instanță nu corespunde realității de drept și de fapt a speței.

Astfel, a arătat că instanța s-a limitat, în analiza pe care a făcut-o speței, la o lectură formală a textelor art. 2, 3, 6 și 8 din Ordinul nr. 861/2014, fără a le integra în contextul cadrului juridic stabilit de actul de reglementare și nici nu a luat în considerare conținutul supletiv și nu imperativ al dispozițiilor art. 8 din ordin, aplicabilitatea acestor din urmă dispoziții fiind condiționată de îndeplinirea unor cerințe imperative: prezența indicației terapeutice reclamate în RCP, care conduce în mod automat, în cazul absenței acesteia, la lipsa prețului medicamentului și a studiilor clinice, elemente fără de care nu se poate face o evaluare reală a produsului, ci doar una pur formală.

Prima instanță nu a avut în vedere Legea nr. 134/2019 privind reorganizarea Agenției Naționale a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale, precum și pentru modificarea unor acte normative, din care rezultă că între atribuțiile acesteia nu se regăsește și aceea de a suporta plata contravalorii medicamentelor compensate, această atribuție revenind altor autorități ale statului, în speță Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. Or, pentru a putea fi luată în discuție eventuala admisibilitate a cererii din perspectiva art. 997 C. proc. civ., litigiul dintre părți ar trebui să se rezume la dezbaterea acestuia în contradictoriu doar cu autoritatea care are competențe instituționale în materie.

Potrivit art. 276 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, CNAS este instituție publică autonomă, de interes public, cu personalitate juridică, organ al administrației publice centrale, care are ca principal obiect de activitate administrarea și gestionarea sistemului național de asigurări sociale de sănătate. Totodată, în condițiile reglementate prin pct. B A1 din Anexa la H.G. nr. 155/2017 pentru aprobarea programelor naționale de sănătate pentru anii 2017-2018, în vigoare, Programul național unic de oncologie este program național de sănătate curativ, finanțat prin Fondul Național Unic de asigurări Sociale de Sănătate.

De asemenea, în conformitate cu art. 1 alin. (1) din Legea nr. 134/2019 privind reorganizarea ANMDMR și art. 4 alin. (5) din aceeași lege, precum și prin raportare la dreptul subiectiv material dedus judecății, Agenției îi sunt instituite în mod limitativ obligații doar cu privire la implementarea mecanismului de evaluare a tehnologiilor medicale pentru medicamente privind includerea, extinderea indicațiilor, neincluderea sau excluderea în/din Listă, mecanism ce cuprinde atât criteriile de evaluare a tehnologiilor medicale, cât și metodologia de evaluare a tehnologiilor medicale și propunerea către Ministerul Sănătății a Listei, care se aprobă prin H.G. și doar a medicamentelor a căror indicație terapeutică se regăsește în rezumatul caracteristicilor produsului.

În consecință, instanța trebuia să analizeze excepția lipsei calității procesuale pasive din perspectiva modului de îndeplinire de către autoritățile convocate, a atribuțiilor și competențelor legale prevăzute de cadrul legal relevant, în speță raționamentul pentru fundamentarea excepției impunându-se să pornească de la petitul cererii introductive.

În susținerea celor precizate a mai făcut trimitere la prevederile art. 168 alin. (7) din Tratatul privind funcționarea Uniunii Europene, la hotărârea Tribunalului de Primă Instanță al Uniunii Europene (Camera a zecea) din 23 septembrie 2020, pronunțată în cauza T-549/19, din cuprinsul căreia a citat considerentele relevante, precum și la sentința civilă nr. 1071 din 02.11.2020, pronunțată de Curtea de Apel București în dosarul nr. x/2020.

Astfel, instanța națională a reținut că prin raportare la dispozițiile legale ale Ordinului nr. 861/2014, includerea unui medicament în Listă pentru o nouă indicație terapeutică presupune parcurgerea unei anumite proceduri, condiție neîndeplinită în cauză.

Referitor la aspectul autorizării din oficiu pe care Agenția poate să o dispună în conformitate cu prevederile art. 8 și urm. din Ordinul Ministrului Sănătății nr. 861/2014, a susținut că în jurisprudența europeană s-a reținut că o astfel de evaluare depinde în mod esențial de marja de apreciere pe care o poate exercita autoritatea publică în discuție, aceasta implicând analiza oportunității ce derivă din capacitatea pe care o are autoritatea publică de a alege dintre mai multe situații posibile și egale, pe aceea care corespunde cel mai bine interesului public ce trebuie satisfăcut.

Există, așadar, o marjă de libertate lăsată la libera apreciere a unei autorități, astfel încât, în vederea atingerii scopului indicat de legiuitor, să poată recurge la orice mijloc de acțiune, în limitele competenței sale.

A mai criticat recurenta-pârâtă referirea părții reclamante la pretinsul efect pozitiv al autorității de lucru judecat provizorie asociat unor hotărâri judecătorești pronunțate în primă instanță de Curtea de Apel Galați într-o acțiune în fond sau de către Curtea de Apel București în cerere de ordonanță președințială, pentru argumentele expuse la pagina 9 a cererii de recurs, și a susținut nelegalitatea sentinței de fond din perspectiva cadrului legislativ european și a jurisprudenței instanțelor europene în această materie, precum și a jurisprudenței naționale, solicitând admiterea recursului formulat.

Recurenții-pârâți și intimata-reclamantă nu au formulat întâmpinări în faza procesuală a recursului.

II. Soluția Înaltei Curți asupra recursurilor exercitate în cauză

Analizând sentința de fond raportat la criticile invocate de recurenții-pârâți prin cererile de recurs formulate în cauză și la dispozițiile legale aplicabile în materie, Înalta Curte constată că toate recursurile sunt nefondate și le va respinge ca atare, urmând să le analizeze împreună, răspunzând criticilor identice prin argumente comune, în funcție de finalitatea lor concretă.

În fapt, intimata-reclamantă A. a solicitat, pe calea ordonanței președințiale prevăzute de art. 997 C. proc. civ., în contextul prezentării situației sale medicale, obligarea pârâților Casa Națională de Asigurări de Sănătate, Ministerul Sănătății, Guvernul României și Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România, să-i asigure, pe bază de prescripție medicală, în regim de compensare 100% (fără contribuție personală), medicamentul Olaparib (denumire comercială Lynparza), pentru indicația terapeutică carcinom ovarian fără mutație BRCA (negativ), până la soluționarea dosarului nr. x/2021 aflat pe rolul Curții de Apel București.

Prima instanță, reținând că sunt neîntemeiate excepțiile invocate de pârâți, respectiv că sunt îndeplinite condițiile de admisibilitate prevăzute de lege în cazul ordonanței președințiale, a respins excepțiile menționate și a admis acțiunea reclamantei, obligând pârâții să-i asigure medicamentul solicitat, pe bază de prescripție medicală, în regim de compensare 100% (fără contribuție personală), până la soluționarea definitivă a dosarului ce vizează acțiunea de fond, aflat pe rolul Curții de Apel București.

1.1. Cu titlu prealabil, Înalta Curte constată că pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate a criticat, prin cererea de recurs formulată, soluția pronunțată asupra excepției lipsei calității procesuale pasive, fără ca aceasta să fi invocat excepția menționată în fața primei instanțe, astfel că în mod corect instanța de fond nu s-a pronunțat pe acest aspect.

În consecință, recursul acestei pârâte va fi analizat exclusiv din perspectiva criticilor formulate cu privire la soluția pronunțată pe cererea de ordonanță președințială, celelalte susțineri referitoare la excepția evidențiată neputând face obiectul examinării instanței de control judiciar.

Sentința primei instanțe a fost criticată de pârâtul Ministerul Sănătății, în primul rând, din perspectiva dispozițiilor art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ.

În esență, pârâtul a arătat că motivarea sentinței este insuficientă sub aspectul soluției pronunțate asupra excepției lipsei calității sale procesuale pasive, fiind întemeiată doar pe o parte dintre prevederile legale incidente în cauză, fără a aplica aceste prevederi în concret la situația de fapt, existând astfel o contradicție între textele de lege indicate și soluția dată.

Totodată, a susținut că prima instanță a analizat calitatea procesuală prin raportare la obiectul cererii din dosarul nr. x/2021 al Curții de Apel București, prin care reclamanta a solicitat includerea medicamentului în Listă, și nu la calitatea de a deconta medicamentul în discuție, astfel că toată motivarea cu privire la calitatea sa procesuală pasivă prejudecă fondul.

Examinarea considerentelor instanței de fond invalidează însă aceste susțineri ale recurentului-pârât.

Dimpotrivă, din analiza hotărârii recurate Înalta Curte constată că motivarea primei instanțe răspunde cerințelor imperative ale legii în ceea ce privește motivarea hotărârii judecătorești, fiind examinate în mod efectiv motivele de fapt și de drept, în limitele permise de normele legale aplicabile, ceea ce face ca motivul de casare ce vizează nemotivarea hotărârii să nu-și găsească incidența în cauză.

Contrar afirmațiilor recurentului, argumentarea hotărârii sub aspectul soluțiilor criticate este logică, clară, coerentă și în acord cu prevederile legale aplicabile. Faptul că alegațiile acestuia nu sunt în acord cu raționamentul expus de judecătorul fondului nu poate echivala însă cu o motivare contradictorie sau cu o motivare insuficientă, fiind posibil controlul hotărârii în căile de atac datorită judecăților de valoare, formulărilor concrete, specifice, în acord cu exigențele impuse de art. 425 alin. (1) C. proc. civ.. În concluzie, nu pot fi primite criticile ce vizează motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 6 C. proc. civ., acesta nefiind întrunit în cauză.

De altfel, nu sunt invocate contradicții la nivelul considerentelor hotărârii atacate, ci, între motivarea sentinței și textele de lege incidente, deci, în esență, o greșită interpretare sau aplicare a normelor legale aplicabile speței deduse judecății, respectiv criticarea raționamentului instanței ce a stat la baza soluției de respingere a excepției lipsei calității procesuale pasive și a celei de admitere a cererii de ordonanță președințială, în contextul normativ și factual evidențiate.

Or, acestea nu reprezintă veritabile critici subsumate cazului de casare indicat, ci se circumscriu prevederilor pct. 8 al aceluiași articol 488 din C. proc. civ., respectiv cazului de casare ce sancționează greșita interpretare și aplicare a normelor de drept material incidente, urmând a fi analizate din această perspectivă, împreună cu celelalte recursuri ce conțin critici similare sub acest aspect.

1.2. Analizând sentința de fond și din perspectiva motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., Înalta Curte constată, de asemenea, că susținerile recurenților-pârâți sunt nefondate.

Cu titlu preliminar, Înalta Curte reține că, în înțelesul art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., încălcarea normelor de drept material se poate face prin aplicarea unui text de lege străin situației de fapt, extinderea normei juridice dincolo de ipotezele la care se aplică sau restrângerea nejustificată a aplicării prevederilor legale, precum și prin încălcarea unor principii generale de drept. Altfel spus, textul art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ. se referă fie la nesocotirea unei norme de drept material, fie la interpretarea ei eronată, în sensul că instanța a dat o greșită interpretare a acesteia sau faptele au fost reținute greșit în raport de exigențele textului de lege.

De asemenea, prin intermediul acestui motiv de recurs poate fi invocată numai încălcarea sau aplicarea greșită a legii materiale, nu și a legii procesuale.

În cauza de față aceste motive nu sunt incidente, soluția primei instanțe reflectând interpretarea și aplicarea corectă a prevederilor legale în raport cu situația de fapt rezultată din probele administrate în procedura judiciară.

Astfel, sub aspectul lipsei calității procesuale pasive au formulat susțineri similare recurenții-pârâți, cu excepția Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, iar în ceea ce privește neîndeplinirea condițiilor de admisibilitate a ordonanței președințiale au formulat susțineri similare recurenții-pârâți Casa Națională de Asigurări de Sănătate, Ministerul Sănătății și Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale, criticând modalitatea în care prima instanță a interpretat și a aplicat cadrul normativ incident în cauză, prin raportare la situația de fapt existentă.

Înalta Curte nu poate primi însă alegațiile recurenților, deoarece reflectă o greșită interpretare a cadrului normativ, astfel cum a fost reliefat în cererile de recurs formulate.

Având în vedere similitudinea criticilor esențiale formulate de pârâți sub cele două aspecte menționate, instanța de control judiciar va proceda la o analiză grupată a recursurilor acestora, sistematizată în raport de problema de drept invocată, subsumată motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

1.2.1. Înalta Curte constată că în mod corect a reținut instanța de fond că pârâții Ministerul Sănătății, Guvernul României și Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România au calitate procesuală pasivă, față de prevederile art. 2 alin. (5), art. 242 alin. (1), art. 9 alin. (1) și (5) și art. 280 din Legea nr. 95/2006, raportat la atribuțiile ce le revin în procedura de includere a unor medicamente în Lista medicamentelor compensate, precum și în administrarea și gestionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate.

Susținerile recurentului-pârât Ministerul Sănătății cu privire la lipsa calității sale procesuale pasive nu sunt fondate, acesta întemeindu-și criticile, în esență, pe împrejurarea că nu are atribuții în gestionarea FNUASS, fond din care se derulează și se finanțează programul național de oncologie, ca program național curativ, și că această competență revine pârâtei Casa Națională de Asigurări de Sănătate, astfel încât ministerul nu poate îndeplini o obligație ce cade în sfera de competență a altei autorități, instituții sau persoane juridice de drept privat.

Contrar alegațiilor părții, Înalta Curte reține că Ministerul Sănătății elaborează programele naționale de sănătate în colaborare cu pârâta Casa Națională de Asigurări de Sănătate, care, la rândul său, are atribuții în gestionarea Fondului Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate, din care se suportă contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor, materialelor sanitare, a tehnologiilor și a dispozitivelor medicale.

Potrivit art. 242 din Legea nr. 95/2006, lista cu medicamentele de care beneficiază asigurații cu sau fără contribuție personală se elaborează de Ministerul Sănătății și Casa Națională de Asigurări de Sănătate, cu consultarea C.F.R, și se aprobă prin hotărâre a Guvernului, așadar, și în privința Guvernului României calitatea procesuală pasivă fiind justificată. Chiar dacă din procedura elaborării, avizării și prezentării proiectelor de acte normative rezultă că actele respective se inițiază de autoritățile de specialitate, potrivit domeniului de activitate, acestea urmează a fi supuse adoptării sau aprobării de către Guvernul României, în subordinea căruia se află Ministerul Sănătății, organ de specialitate al administrației publice centrale în domeniul asistenței de sănătate publică.

Dispozițiile art. 251 din Legea nr. 95/2006 prevăd că Ministerul Sănătății are atribuții în procedura elaborării programelor de sănătate, în colaborare cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate. În dezvoltarea acestor competențe, prevederile art. 2-4 din H.G. nr. 144/2010 privind organizarea Ministerului Sănătății stabilesc atribuțiile principale și obiectivele urmărite în activitatea autorității ministeriale.

Printre atribuțiile stabilite de legiuitor în sarcina Ministerului Sănătății se regăsesc următoarele: elaborează, implementează și coordonează programe naționale de sănătate, acțiuni prioritare desfășurate în scopul realizării obiectivelor politicii de sănătate publică și, totodată, elaborează politici, strategii și programe de acțiune în domeniul sănătății populației, în acord cu Programul de guvernare;coordonează și controlează implementarea politicilor, strategiilor și programelor din domeniul sănătății populației, la nivel național, regional și local; evaluează și monitorizează starea de sănătate a populației, ia măsuri pentru îmbunătățirea acesteia și informează Guvernul referitor la indicatorii de sănătate, tendințele de evoluție și despre măsurile de îmbunătățire a acestora.

Totodată, art. 9 din Legea nr. 95/2006 dispune că:

"(1) Programele naționale de sănătate reprezintă cadrul implementării obiectivelor politicii și strategiei sănătății publice de către Ministerul Sănătății, ca autoritate centrală a domeniului de sănătate publică. (...) (5) Programele naționale de sănătate sunt elaborate de către Ministerul Sănătății, cu participarea CNAS; derularea acestora se realizează de către Ministerul Sănătății și/sau CNAS, după caz."

Față de aceste atribuții și având în vedere obiectul cererii de ordonanță președințială, prin care intimata-reclamantă solicită, cu caracter provizoriu, obligarea pârâților la protejarea dreptului său la viață, prin decontarea gratuită, în regim de compensare 100% (fără contribuție personală) a medicamentului Olaparib (denumire comercială Lynparza), nu se poate contesta legitimarea procesuală pasivă a Ministerului Sănătății, autoritate căreia îi revine responsabilitatea primară de a proteja sănătatea populației, prin stabilirea celor mai eficiente mecanisme de asistență medicală și tratament, adaptate nevoilor pacienților.

De altfel, afirmațiile recurentului-pârât Ministerul Sănătății referitoare la atribuția gestionării FNUASS nu prezintă relevanță în stabilirea calității sale procesuale pasive, în condițiile în care această parte nu este chemată în judecată în calitate de autoritate cu atribuții în gestionarea fondului din care se decontează medicamentul necesar afecțiunii de care suferă intimatul-reclamant, ci, în calitate de organ central responsabil de organizarea, coordonarea și controlul activităților referitoare la sănătatea publică.

De asemenea, ca urmare a parcurgerii etapelor procesului de evaluare a tehnologiilor medicale pentru fiecare medicament în parte privind includerea, extinderea indicațiilor, neincluderea sau excluderea medicamentelor în sau din Listă, pârâta Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale emite decizii în conformitate cu prevederile art. 6 alin. (3) din OMS nr. 861/2014, decizii ce au la bază un raport de evaluare întocmit de Departamentul Evaluarea Tehnologiilor Medicale din cadrul ANMDMR.

Este adevărat că pentru includerea în Listă solicitantul trebuie să depună o cerere la sediul ANMDMR, în atenția structurii de specialitate sus-menționate, însoțită de documentația prevăzută în Anexa nr. 3 la Ordinul nr. 861/2014, inclusiv prețul aprobat de Ministerul Sănătății și exprimarea intenției deținătorului autorizației de punere pe piață de a se angaja într-un mecanism cost-volum sau cost-volum-rezultat în cazul în care punctajul calculat individual este corespunzător pentru includerea condiționată în Listă. Însă, acest aspect nu este de natură a exonera pârâții de obligațiile ce le revin potrivit legii și, implicit, să dovedească lipsa calității procesuale pasive în prezenta cauză.

Aceasta întrucât, raportat la obiectul cererii de chemare în judecată, toate autoritățile publice pârâte sunt implicate, în diverse etape și cu atribuții specifice, în procedura privind includerea medicamentelor pe lista de care beneficiază asigurații cu sau fără contribuție personală, fiind în mod evident justificată chemarea acestora în judecată.

În ceea ce privește calitatea procesuală pasivă a pârâtei Casa Națională de Asigurări de Sănătate, Înalta Curte mai reține că, potrivit art. 276 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, aceasta este un organ de specialitate al administrației publice centrale, care administrează și gestionează sistemul de asigurări sociale de sănătate, în aplicarea art. 281 lit. h) din Legea nr. 95/2006, fiind în măsură chiar să ducă la îndeplinire pretenția intimatei-reclamante de asigurare a tratamentului necesar în regim de compensare 100%, împrejurare ce fundamentează calitatea sa procesuală pasivă.

În concluzie, toate autoritățile pârâte au atribuții în ceea ce privește includerea medicamentului solicitat de intimata-reclamantă în Listă, fapt ce permite asigurarea medicamentului în discuție, în regim de compensare, astfel cum a solicitat partea.

1.2.2. Înalta Curte constată că sunt nefondate și celelalte critici din recursurile supuse analizei, ce vizează condițiile de admisibilitate a ordonanței președințiale, subsumate art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., prima instanță făcând și sub acest aspect o corectă interpretare și aplicare în cauză a art. 997 și urm. din C. proc. civ., precum și a dispozițiilor H.G. nr. 720/2008, O.M.S. nr. 861/2014 și Legii nr. 95/2006.

În esență, pârâții au criticat sentința recurată susținând că nu sunt îndeplinite două dintre condițiile de admisibilitate prevăzute de art. 997 C. proc. civ., respectiv aparența de drept și neprejudecarea fondului.

Referitor la cerința aparenței de drept s-a invocat inexistența unui cadru legal corespunzător pretențiilor intimatei-reclamante, care solicită decontarea în regim de compensare integrală a tratamentului cu medicamentul Olaparib (denumire comercială Lynparza), pentru afecțiunea de care suferă. Din această perspectivă este de menționat că medicamentul solicitat este inclus în Lista aprobată prin H.G. nr. 720/2008, însă nu pentru indicația terapeutică de care suferă intimata-reclamantă, și anume "carcinom ovarian fără mutație BRCA(negativ)", astfel încât aceasta nu poate beneficia de compensarea integrală a tratamentului cu medicamentul respectiv.

Cu titlu prealabil, Înalta Curte reține că procedura ordonanței președințiale implică întrunirea cumulativă a trei condiții: urgența, caracterul provizoriu al măsurii solicitate și neprejudecarea fondului prin măsura dispusă.

De asemenea, spre deosebire de acțiunea de fond, procedura ordonanței președințiale nu presupune dovedirea, de către reclamantă, a temeiniciei pretenției formulate. Aparența de drept este în favoarea acesteia dacă poziția sa în cadrul raportului juridic generator al pretențiilor formulate este preferabilă din punct de vedere legal, în condițiile unei analize sumare a situației de fapt și a temeiurilor de drept incidente situației deduse judecății.

În speță, contrar susținerilor recurenților-pârâți, Înalta Curte constată că intimata-reclamantă a probat aparența de drept, dovedind că starea sa medicală impune, conform indicațiilor medicului specialist, tratamentul cu acest medicament, însă costul lui este unul prohibitiv. Așadar, în accepțiunea art. 997 alin. (1) din C. proc. civ., raportat la contextul factual al formulării cererii de ordonanță președințială, dreptul care s-ar păgubi prin întârziere este chiar dreptul la viață, astfel cum este reglementat și garantat de art. 22 alin. (1) din Constituția României și art. 2 pct. 32 din Convenția pentru apărarea drepturilor omului și libertăților fundamentale.

Este adevărat că reglementarea condițiilor de acordare a tratamentului solicitat, respectiv conformitatea legislației interne cu prevederile constituționale și convenționale invocate de reclamantă, sunt examinate în cadrul acțiunii de fond, unde vor fi avute în vedere și apărările formulate de pârâți în ceea ce privește inexistența unui cadru legal corespunzător, care să permită decontarea integrală a acestui tratament.

Însă, pentru admiterea ordonanței președințiale ce face obiectul prezentei cauze, este suficient să se constate, în urma unei analize sumare, afectarea drepturilor fundamentale ale pacientului într-o manieră suficient de gravă pentru a se dispune, cu caracter provizoriu, o anumită conduită în sarcina pârâților.

Așa cum s-a reținut, indicațiile terapeutice pentru medicamente nu se pot autoriza decât în condițiile Ordinului Ministrului Sănătății nr. 861/23.07.2014, prin depunerea unei documentații la Agenția Națională a Medicamentelor și a Dispozitivelor Medicale, din care să rezulte îndeplinirea criteriilor prevăzute în cuprinsul ordinului, urmată de emiterea unei decizii favorabile din partea acestei instituții. Or, fiind o procedură laborioasă, care implică o perioadă lungă de timp, pentru intimata-reclamantă orice întârziere poate avea consecințe deosebit de grave, punând în pericol chiar dreptul acesteia la viață.

Potrivit art. 22 din Constituția României:, "(1) Dreptul la viață, precum și dreptul la integritate fizică și psihică ale persoanei sunt garantate", iar la art. 34 s-a statuat că:

"(1) Dreptul la ocrotirea sănătății este garantat. (2) Statul este obligat să ia măsuri pentru asigurarea igienei și a sănătății publice. (3) Organizarea asistenței medicale și a sistemului de asigurări sociale pentru boală, accidente, maternitate și recuperare, controlul exercitării profesiilor medicale și a activităților paramedicale, precum și alte măsuri de protecție a sănătății fizice și mentale a persoanei se stabilesc potrivit legii".

De asemenea, art. 2 din Convenția europeană pentru apărarea drepturilor omului și a libertăților fundamentale, prevede că:

"Dreptul la viață al oricărei persoane este protejat prin lege."

Așadar, Statului îi revine obligația de asigurare a unei asistențe medicale adecvate pacienților, obligație la care face referire și jurisprudența CEDO în materie.

Sub acest aspect Înalta Curte reține că sunt relevante în speță considerentele Hotărârii Panaitescu împotriva României, din 10 aprilie 2012, prin care Curtea Europeană a Drepturilor Omului a constatat încălcarea art. 2 din Convenție, sub aspect procedural, în cazul unui reclamant bolnav de cancer căruia statul român nu i-a decontat integral un medicament (Avastin), deoarece acesta nu era inclus în lista medicamentelor decontate. Prin hotărârea pronunțată instanța europeană a statuat, printre altele, că în vederea garantării dreptului la viață a cetățenilor săi, statul are obligația de a ieși din pasivitate și a efectua toate demersurile necesare, inclusiv asigurarea medicamentelor și decontarea acestora de către sistemul public de asigurări sociale, fără a putea invoca lipsa de fonduri.

De asemenea, în Pactul internațional privind drepturile economice, sociale și culturale se prevede, la art. 12, că:

"Statele (...) recunosc dreptul pe care îl are orice persoană de a se bucura de cea mai buna sănătate fizică și mentală pe care o poate atinge", iar în Rezoluția Parlamentului European din 10 aprilie 2008 privind combaterea cancerului în Uniunea Europeană extinsă, au fost sesizate "diferențele surprinzătoare și inacceptabile la nivelul calității serviciilor oferite de centrele pentru tratarea cancerului, al centrelor de radioterapie și al accesului la medicamente împotriva cancerului", în art. 30 al acestei Rezoluții fiind încurajate Comisia și statele membre să se asigure ca medicamentele pentru tratarea cancerului să fie disponibile în egală măsură în toate statele membre, pentru toți pacienții care au nevoie de ele.

De altfel, inclusiv actele din legislația națională de reglementare a atribuțiilor autorităților pârâte cu competențe în domeniul sănătății populației prevăd în sarcina acestora obligația luării unor măsuri menite să preîntâmpine tocmai o eventuală stare de pasivitate în elaborarea și implementarea strategiilor și programelor din domeniul sănătății populației. În acest context, instanța de control judiciar apreciază că, prin refuzul acordării, cu titlu provizoriu, până la o pronunțare definitivă asupra fondului pretențiilor, a unui tratament medical prescris de medicul special