ÎCCJ, Secția de contencios administrativ și fiscal, Decizia nr. 4151/2021

Ședința publică din data de 23 septembrie 2021

Asupra recursului de față;

Din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

I. Circumstanțele cauzei

Prin cererea înregistrată pe rolul Curții de Apel București – secția a VIII-a contencios administrativ și fiscal la data de 25.06.2019 sub nr. x/2019, reclamantul Spitalul Clinic Județean de Urgență "Sf. Spiridon" Iași a formulat contestație împotriva deciziei nr. 20045/29.05.2019 a Fondului de Garantare a Asiguraților prin care pârâtul F.G.A. a decis respingerea cererii de plată nr. x/11.01.2019 în sumă de 5258 RON, reprezentând contravaloarea cheltuielilor de spitalizare cu persona vătămată A..

Prin sentința civilă nr. 802 din 18 noiembrie 2019, Curtea de Apel București, secția a VIII – a contencios administrativ și fiscal a admis contestația formulată de reclamantul SPITALUL CLINIC JUDEȚEAN DE URGENȚĂ "SF. SPIRIDON IAȘI", în contradictoriu cu pârâtul FONDUL DE GARANTARE A ASIGURAȚILOR,

A anulat decizia nr. 20045 din data de 29.05.2019 emisă de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraților.

A obligat pârâtul să plătească reclamantului suma de 5.258 RON, reprezentând despăgubiri materiale.

Împotriva sentinței civile a formulat recurs pârâtul, invocând cazul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ.

Recurentul a solicitat admiterea recursului astfel cum este formulat, casarea sentinței atacate si, pe cale de consecința, respingerea contestației formulata de intimatul-reclamant Spitalul Județean de Urgenta "Sf. Spiridon Iași",împotriva Deciziei FGA nr. 20045/29.05.2019 și obligarea intimatului-reclamant Ia cheltuieli de judecata.

Recurentul a criticat sentința atacată pentru nelegalitate arătând că instanța de fond a soluționat cauza cu aplicarea greșita a dispozițiilor art. 4 alin. (1) lit. a) si b din Legea 213/2015, art. 313 alin. (1) din Legea 95/2006, art. 3 alin. (1) lit. h) din Legea 503/2004 si art. 222 alin. (1) lit. a) si art. 230 alin. (1) din Legea 95/2006, republicata.

A susținut recurentul că Legea nr. 213/2015 prevede ca Fondul de garantare a asiguraților asigura efectuarea plații indemnizațiilor/despăgubirilor din disponibilitățile sale, către creditorii de asigurări deținători ai unei/unor creanțe de asigurare, potrivit condițiilor si plafonului de garantare prevăzut de aceasta lege.

Legea condiționează plata creditorului de asigurări de existenta unei creanțe de asigurare in patrimoniul acestuia.

Or, este evident ca unitățile spitalicești nu sunt deținătoare de creanțe de asigurare, in condițiile in care aceste creanțe sunt definite in mod expres de lege prin raportare directa la contractul de asigurare.

Atât Legea nr. 503/2004 privind redresarea financiara, falimentul, dizolvarea si lichidarea voluntara in activitatea de asigurări republicata, cu modificările ulterioare, prin art. 3 alin. (1) lit. c), cat si art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015, definește creanța de asigurare ca fiind creanța creditorilor de asigurare rezultata dintr-un contract de asigurare.

Textul reprezintă o transpunere a directivei 2001/17/CE - privind reorganizarea si lichidarea societăților de asigurări, transpusa in legislația noastră care definea "creanța de asigurare" ca fiind orice suma care este datorata de către societatea de asigurare unor asigurați, titulari de polițe de asigurare, beneficiari sau oricărei parti vătămate având drept direct de acțiune împotriva societății de asigurare si care rezulta dintr-un contract de asigurare sau din orice operațiune prevăzuta de Directiva 2002/83/EC din activitatea de asigurare directa, inclusiv sume rezervate pentru persoanele menționate anterior, când unele elemente de datorie nu sunt cunoscute inca. Primele datorate de către societatea de asigurare rezultate din neincheierea sau anularea acestor contracte sau operațiuni in conformitate cu legea aplicabila pentru astfel de contracte sau operațiuni, inaintea deschiderii procedurilor de lichidare, se considera, de asemenea, ca fiind creanțe de asigurare. Acest text a fost preluat de asigurare si celelalte creanțe ale asigurătorului falit, F.G.A. neachitand indemnizații de asigurare ci creanțe de asigurare.

Nu toate creanțele asigurătorului in faliment sunt creanțe de asigurări, ci numai cele expres reglementate de art. 4 alin. (1) din Legea nr. 213/2015, celelate creanțe urmând a fi obținute de către creditorii societății de asigurare in cadrul procedurii falimentului, prin formularea unei cereri de inscriere la masa credaia. Dovada ca legiuitorul a inteles sa reglementeze o categorie extrem de restrictiva a creditorilor de asigurări, F.G.A. fiind infintata ca instituție de drept public ca ultim resort de a obține despăgubiri, rezulta si din dispozițiile art. 17 din Legea nr. 213/2015, potrivit cărora creditorii de asgurari pot urma, la alegere, fie procedura prevăzuta de legea speciala, fie procedura falimentului, aceasta din urma fiind calea de urmat si pentru creditorii de asigurări ale căror creanțe depășesc plafonul de 450.000 RON prevăzut de art. 15 din Legea nr. 213/2015.

Unitatea medicala nu se incadreaza in categoria persoanelor îndrituite sa solicite direct despăgubiri de la asigurător (formulând o acțiune in pretenții civile sau o cerere de despăgubire), nefiind o persoana păgubita prin vătămare corporala sau deces ori prin avarierea sau distrugerea de bunuri.

Intre fapta conducătorului auto vinovat de producerea accidentului si cheltuielile efective făcute in asigurarea asistentei medicale a victimei accidentului nu exista o relație cauzala directa, cheltuielile pretinse de Spital fiind consecința acordării asistentei si a îngrijirilor medicale către persoana vătămata, in baza contractului de asigurare de sănătate incheiat de aceasta, si nu urmarea directa a accidentului rutier.

Tocmai de aceea art. 313 alin. (1) - art. 320 in forma actuala a legii- din Legea 95/2006 - citat de instanța, dar fara a fi valorificat corect din punct de vedere juridic-, stipulează clar ca furnizorii de servicii medicale (Spitalul, in cauza de fata." se subroga in toate drepturile si obligațiile procesuale ale caselor de asigurări de sănătate si dobândesc calitatea acestora in toate procesele si cererile aflate pe rolul instanțelor judecătorești, indiferent de faza de judecata."

Prin urmare furnizorii de servicii medicale - Spitalul in cauza de fata - a furnizat asistenta medicala in temeiul contractului de asigurare medicala de sănătate pe care Casa de asigurare de sănătate îl are incheiat cu victima accidentului rutier, iar in temeiul acestui contract poate solicita, prin subrogare in locul Casei de santate, contravaloarea cheltuielilor efectuate si nu in temeiul contractului RCA al vinovatului de producerea accidentului.

Unitatea medicala nu este îndreptățită sa solicite direct despăgubiri de la F.G.A., urmând procedura necontencioasa de plata in fata F.G.A.. decât daca are calitatea de asigurat.

Sub acest aspect, se disting doua situații:

- unitatea medicala urmează procedura administrativa de plata reglementata de art. 11-18 din Legea nr. 213/2015, procedura necontencioasa, fara a anexa la cererea de plata un titlu executoriu;

- unitatea medicala urmează procedura administrativa de plata reglementata de art. 11-18 din Legea nr. 213/2015, procedura necontencioasa, anexând la cererea de plata un titlu executoriu - reprezentat de o hotărâre judecătoreasca pronunțata in contradictoriu cu asigurătorul in faliment.

În prima situație, atâta timp cat unitățile medicale nu pot acționa in mod direct asigurătorul (cerere de despăgubire/acțiune in pretenții civile), acestea putandu-se constitui doar ca parte civila in procesele penale impotriva autorului prejudiciului - precum in cauza de fata-, este evident ca nu se pot adresa cu cerere de plata direct la F.G.A. sau o astfel de cerere de plata ar fi respinsa pentru ca petentul nu indeplineste cerințele Legii nr. 213/2015 privitoare la calitatea de creditor de asigurare si a celei de creanța de asigurare.

In cea de-a doua situație, si anume, cea in care unitatea medicala se adresează cu cerere de plata la F.G.A., atașând un titlu executoriu obținut contra asigurătorului in faliment, F.G.A. nu are/nu a avut calitatea de parte responsabila civilmente in dosarul penal, obligațiile stabilite in sarcina asigurătorului nefiind opozabile F.G.A.

In acest sens face referire la Decizia nr. 26/2017 a Înaltei Curți de Casație si Justiție care, admițând recursul in interesul legii, in vederea interpretării si aplicării unitare a dispozițiilor art. 86 din C. proc. pen., a stabilit ca F.G.A. nu poate avea calitate de parte responsabila civilmente.

Cu alte cuvinte, titlul executoriu poate fi transmis Fondului, in vederea verificării acestuia si după caz, a valorificării acestuia, daca sumele sunt datorate de F.G.A., prin îndeplinirea cerințelor din legislația specifica activității F.G.A., conform art. 29 din Norma ASF nr. 16/2015 si nicidecum doar pentru ca asigurătorul a fost obligat la plata in favoarea unui prestator si/sau furnizor de servicii (in cazul de față unitatea medicala).

A mai arătat recurentul că instanța de judecata a incalcat dispozițiile art. 222 alin. (1) lit. a) si art. 230 din Legea 95/2006, republicata, stabilind fara nicio dovada, ca in cauza nu exista asigurare sociala de sănătate, in temeiul căreia victima ar fi fost tratata de către intimata-reclamanta, deși textul legal invocat stabilește prezumția legala de asigurat pentru toți cetățenii romani, cu domiciliul in tara si fac dovada plații contribuției la fond.

Astfel, potrivit art. 222 alin. (1) din Legea nr. 95/2006,: "Sunt asigurați, potrivit prezentei legi: a) toți cetățenii români cu domiciliul în țară și care fac dovada plății contribuției la fond, în condițiile prezentei legi; b) cetățenii străini și apatrizii care au solicitat și au obținut prelungirea dreptului de ședere temporară ori au domiciliul în România și care fac dovada plății contribuției la fond, în condițiile prezentei legi; c) cetățenii statelor membre ale UE, SEE și Confederației Elvețiene care nu dețin o asigurare încheiată pe teritoriul altui stat membru care produce efecte pe teritoriul României, care au solicitat și au obținut dreptul de rezidență în România, pentru o perioadă de peste 3 luni, și care fac dovada plății contribuției la fond, în condițiile prezentei legi; d) persoanele din statele membre ale UE, SEE și Confederației Elvețiene care îndeplinesc condițiile de lucrător frontalier și anume desfășoară o activitate salariată sau independentă în România și care rezidă în alt stat membru în care se întoarce de regulă zilnic ori cel puțin o dată pe săptămână și care fac dovada plății contribuției la fond, în condițiile prezentei legi; e) pensionarii din sistemul public de pensii care nu mai au domiciliul în România și care își stabilesc reședința pe teritoriul unui stat membru al UE, al unui stat aparținând SEE sau al Confederației Elvețiene, respectiv domiciliul pe teritoriul unui stat cu care România aplică un acord bilateral de securitate socială cu prevederi pentru asigurarea de boală-maternitate și fac dovada plății contribuției la fond, în condițiile prezentei legi."

Prin urmare legea stabilește criteriile in funcție de care o persoana are calitatea de asigurat pentru asigurările sociale de sănătate si acestea sunt- in cauza de fata-cetatenia romana, domiciliul în țară și dovada plății contribuției la fond. Or, asa cum se constata din cuprinsul motivării mai sus citat, instanța de fond a stabilit, neîntemeiat si nelegal, faptul ca victima, respectiv B., nu are calitatea de asigurat de asigurări sociale de sănătate- in exprimarea instanței "in lipsa unei asigurări sociale de sănătate"-, respectiv ca nu ar exista In interpretarea si aplicarea acelorași dispoziții legale, autorul vătămării poate fi chemat in judecata, pe cale civila separata, pentru suportarea cheltuielilor de spitalizare si tratament medical de care a beneficiat persoana vătămata, in limitele pachetului de baza ori minimal, in situația in care acesta nu răspunde penal, intrucat a intervenit impacarea părtilor.

Răspunderea asigurătorului este una contractuala, in baza contractului de asigurare al cărui conținut (obiect, valabilitate.drepturi si obligații ale părtilor) este reglement de Normele aprobate prin ordinul CSA 5/2010. Prin art. 49 pct. 1 lit. d) se dispune asupra cheltuielilor prilejuite de accident si care au legătura cu starea de sănătate a victimei accidentului, astfel asigurătorul in calitate de contractant despăgubește "eventualele cheltuieli prilejuite de accident (cheltuieli cu transportul persoanei accidentate, de tratament, de spitalizare, pentru recuperare, pentru proteze, pentru alimentație suplimentara conform prescripțiilor medicale) probate cu documente justificative si care nu sunt suportate din fondurile de asigurări sociale prevăzute de reglementările in vigoare.

Dispoziția este menținută de Norma ASFnr. 23/2014, la art. 50 alin. (1) pct. d), dispozițiile legale menționate având incidența in functe de data producerii evenimentului rutier.

Este important de menționat ca plata despăgubirii se face in mod direct terței persoane prejudiciate, in măsura in care aceasta nu a fost despăgubită de către asigurat si asiguratului numai in cazul in care acesta dovedește ca a despăgubit terța persoana prejudiciata, in conformitate cu art. 2226 din noul C. civ., si in niciun caz unității medicale.

Astfel din lectura textului reiese faptul ca legiuitorul a creat o exceptie de despăgubire in ceea ce privește societatea de asigurare fara sa excludă instituția răspunderii delictuale care se aplica in continuare pentru persoana răspunzătoare de producerea prejudiciului.

Prin urmare, contractul de asigurare de răspundere civila auto acoperă cheltuielile prilejuite de accident cu excepția celor care sunt suportate din fondurile de asigurări sociale, plata acestora facandu-se insa in condițiile art. 2226 noul C. civ., asa cums-a menționat mai sus.

Așadar, pentru a indeplini condițiile prevăzute de lege si a-si putea recupera sumele solicitate din disponibilitățile Fondului de Garantare a Asiguraților, este absolut necesar ca suma solicitata sa rezulte dintr-un contract de asigurare, condiție neindeplinita de spitale. Fondul garantează plata despăgubirilor in baza unei obligații izvorâte direct si nu indirect, precum in cauza de fata, din contracte de asigurare, facultative si obligatorii, conform scopului expres prevăzut de Legea nr. 213/2015.

Intimata-pârâtă a depus întâmpinare, solicitând, în esență, respingerea recursului ca nefondat și menținerea sentinței atacate ca temeinică și legală.

II. Soluția instanței de recurs

Analizând criticile invocate în recurs, Înalta Curte constată că recursul este nefondat, pentru următoarele considerente:

În fapt, prin sentința penală nr. 526/20.06.2017 pronunțată de Judecătoria Onești s-a admis acțiunea civilă formulată de Spitalul Clinic Județean de Urgență "Sf. Spiridon" Iași și a fost obligată S.C. C. S.A. la plata sumei de 5258 RON, daune materiale.

Sentința a rămas definitivă prin decizia penală nr. 1142/12.10.2018 pronunțată de Curtea de Apel Bacău – secția penală și pentru cauze cu minori și de familie în dosarul nr. x/2016, prin care au fost menținute dispozițiile sentinței atacate ce nu sunt contrare deciziei.

Suma de 5258 RON reprezintă contravaloarea cheltuielilor cu spitalizarea persoanei vătămate A., ca urmare a accidentului de circulație provocat din culpa conducătorului auto D., asigurat RCA la S.C. C. S.A. la data producerii evenimentului.

Ca urmare a intrării în faliment a asigurătorului, prin cererea de plata înregistrată sub nr. x/11.01.2019, reclamantul a solicitat plata din disponibilitățile F.G.A. a sumei de 5.258 RON reprezentând cheltuieli spitalizare pentru A., victima accidentului rutier petrecut la data de 07.08.2015, stabilite prin sentința penală anterior menționată.

Prin decizia nr. 20045 din data de 29.05.2019 emisă de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraților, cererea a fost respinsă pentru lipsa calității de creditor de asigurare a reclamantului.

Prin criticile formulate în susținerea motivului de nelegalitate prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ., recurentul-pârât a arătat, în esență, că instanța de fond a interpretat/aplicat greșit dispozițiile art. 4 alin. (1) lit. a) și b) din Legea nr. 213/2015, art. 313 din Legea nr. 95/2006 și art. 3 alin. (1) lit. h) din Legea nr. 503/2004, critici pe care Înalta Curte le apreciază ca fiind neîntemeiate.

Potrivit dispozițiilor art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2015, în categoria creditorilor de asigurări, în cazul asigurării de răspundere civilă, intră și persoanele păgubite, respectiv persoana îndreptățită să primească despăgubiri pentru prejudiciul suferit ca urmare a producerii unui risc acoperit printr-un contract de asigurare de răspundere civilă.

În raport de aspectele relevate, rezultă fără putere de tăgadă că Spitalul Clinic Județean de Urgență Sf. Spiridon Iași, are calitatea de persoană păgubită în sensul art. 4 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 213/2005, astfel că în acest temei este parte în raportul de drept administrativ cu Fondul de Garantare al Asiguraților.

De asemenea, potrivit art. 3 alin. (1) lit. i) din Legea nr. 503/2004, creanțele de asigurări sunt definite ca reprezentând "creanțele creditorilor de asigurări, care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru acești creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanțe de asigurări creanțele Fondului de garantare, precum și primele datorate de către societatea de asigurare/reasigurare debitoare, rezultate din încetarea ori, după caz, din anularea contractelor de asigurare sau operațiunilor efectuate, conform legii aplicabile acestora, înainte de intrarea în procedura falimentului".

Totodată, art. 4 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 213/2015 acordă creanței de asigurare aceeași definiție, respectiv "creanțele creditorilor de asigurări care rezultă dintr-un contract de asigurare, inclusiv sumele rezervate pentru acești creditori atunci când unele elemente ale datoriei nu sunt cunoscute încă. Se consideră creanțe de asigurări sumele achitate creditorilor de asigurări din disponibilitățile Fondului, reprezentând despăgubiri/indemnizații, precum și primele datorate de către asigurătorul debitor pentru perioada în care riscul nu a fost acoperit de acesta, ca urmare a încetării contractelor de asigurare".

În raport de aceste norme, care reprezintă o transpunere în dreptul național a Directivei 2009/138/CE, în mod just a reținut instanța de fond că producerea riscului asigurat, respectiv producerea accidentului rutier, a fost cauza determinantă în efectuarea de către spital a cheltuielilor de spitalizare cu victima accidentului.

Despăgubirea menționată este o obligație izvorâtă din contractul de asigurare obligatoriu încheiat de conducătorul auto culpabil (asiguratul) cu asigurătorul în faliment, pârâtului în calitate de parte civilă fiindu-i recunoscută ca atare o acțiune directă împotriva asigurătorului, întemeiată pe clauzele contractul de asigurare deținut de autorul prejudiciului.

Deși dispozițiile Legii nr. 213/2015 și ale Legii nr. 503/2004 operează în aparență cu noțiuni autonome, acestea au același înțeles și întindere cu cele prevăzute de C. civ.

Noțiunile de persoană îndreptățită să primească despăgubiri sau de creanță de asigurare au fost analizate, discutate și soluționate de Judecătoria Onești și Curte de Apel Bacău în dosarul nr. x/2016, care, în soluționarea laturii civile cu care au fost învestite, au stabilit că Spitalul Clinic Județean de Urgență Sf. Spiridon Iași, este îndreptățit a primi despăgubiri decurgând din contractul de asigurare încheiat de autorul prejudiciului.

Recurentul- pârât nu a fost parte în acest litigiu, însă despăgubirea rezultă din contractul de asigurare obligatoriu încheiat, în condițiile legii, de autorul prejudiciului, iar ca urmare a falimentului societății C. S.A., este incident art. 2 din Legea nr. 213/2015.

În temeiul obligației de garanție legală pentru plata de indemnizații/despăgubiri rezultate din contractele de asigurare facultative și obligatorii, încheiate, în condițiile legii, în cazul falimentului unui asigurător, recurentul Fondul de Garantare a Asiguraților are obligația plății despăgubirilor stabilite pe cale amiabilă și cu atât mai mult a celor stabilite pe cale judiciară, principiul securității juridice opunându-se a mai pune în discuție în procedura administrativă de executare în concret a acestei obligații legale, calitatea de creditor de asigurare a solicitantului sau de creanță de asigurare a sumei pretinse, chestiuni dezlegate deja de o instanță judecătorească cu exigențele procesuale specifice.

Într-adevăr, așa cum susține recurentul, plata despăgubirii se face în mod direct terței persoane prejudiciate, în măsura în care aceasta nu a fost despăgubită de către asigurat și asiguratului numai în cazul în care acesta dovedește că a despăgubit terța persoană prejudiciată, în conformitate cu art. 2226 din noul C. civ., însă Spitalul Clinic Județean de Urgență Sf. Spiridon Iași, este terță persoană prejudiciată, a cărei despăgubire, pentru cheltuielile de spitalizare suportate datorită faptei ilicite a unei persoane, care reprezenta un risc asigurat, nu a fost făcută.

În acest context, refuzul pârâtului Fondul de Garantare al Asiguraților de a aproba cererea de plată în sumă de 5258 RON, reprezentând cheltuieli de spitalizare, este nelegal, astfel că hotărârea instanței de fond care a sancționat această conduită este dată cu interpretarea și aplicarea corectă a normelor de drept material aplicabile.

Prin urmare, Înalta Curte constată că susținerile și criticile recurentului- pârât sunt nefondate și nu pot fi primite, iar instanța de fond a pronunțat o hotărâre legală, fiind dată cu corecta interpretare și aplicare a normelor de drept incidente în cauză, motivul de recurs prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 C. proc. civ. nefiind fondat.

Pentru toate aceste considerente, în temeiul art. 496 alin. (1) C. proc. civ., Înalta Curte va respinge recursul ca nefondat.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

D E C I D E

Respinge recursul formulat de pârâtul Fondul de Garantare a Asiguraților împotriva sentinței civile nr. 802 din 18 noiembrie 2019 a Curții de Apel București, secția a VIII – a contencios administrativ și fiscal, ca nefondat.

Definitivă.

Pronunțată astăzi, 23 septembrie 2021, prin punerea soluției la dispoziția părților prin mijlocirea grefei instanței.